Com fer front als nous brots de la COVID-19?

Aquest document forma part d'una sèrie de notes de debat que aborden preguntes fonamentals sobre la COVID-19 i les estratègies de resposta. Els treballs han estat elaborats sobre la base de la millor informació científica disponible i poden ser actualitzats a mesura que aquesta evolucioni.

Escrit per Clara Prats (UPC), Daniel López-Codina (UPC), Anna Vilella (Hospital Clínic-ISGlobal) i Antoni Trilla (Hospital Clínic-ISGlobal), el document descriu les claus per a un millor control dels brots i de quina manera es pot estimar la probabilitat d'aparició d'un brot mitjançant l'anàlisi de dades. També aporta algunes eines per a la detecció precoç i l'avaluació del risc del brot.

La sortida progressiva de les fases de confinament ha comportat l’augment de la mobilitat, un major contacte entre nosaltres i una arribada limitada de turistes de països en situació epidemiològica similar a la nostra. Tot això suposa l’ augment del risc de contagi, especialment si no se segueixen bé les mesures de prevenció individuals recomanades (distància, higiene de mans i mascareta) i si no s’eviten els contactes propers i prolongats o les aglomeracions, en particular a espais tancats i mal ventilats. Són les denominades 3 C (per les sigles en anglès): Closed spaces, Crowded spaces, Close-contact settings (espais tancats, espais amb molta gent i contactes pròxims). El SARS-CoV-2 continua circulant entre nosaltres: hi ha casos nous tots els dies, en un nombre certament menor, però significatiu. Si hi ha virus i hi ha contacte entre nosaltres, hi haurà contagis.

Es pot predir l’aparició de brots mitjançant models epidemiològics?

La resposta és no. Durant aquesta pandèmia s’ha posat de manifest la utilitat dels models epidemiològics, tant els predictius com aquells destinats a comprendre millor la dinàmica epidemiològica de la COVID-19 i els seus possibles escenaris. Tot i així, és imprescindible conèixer l’abast i les limitacions dels models, que varien radicalment segons la situació epidemiològica de cada fase:

• En una situació amb transmissió comunitària generalitzada, els models poden tenir una alta capacitat predictiva. Són una eina essencial per assajar escenaris diferents i ajudar a prendre decisions, així com per contribuir a la planificació hospitalària i d’ús de recursos especials (per exemple, llits de cures intensives).
• En una fase de contenció, els models perden la seva capacitat predictiva. Si les estratègies d’estudi de contactes són efectives, aquesta fase està caracteritzada per l’aparició successiva de brots petits que són controlats a nivell local. L’aparició d’un brot depèn de factors que són difícilment predictibles, ja que fonamentalment depenen del comportament individual de les persones.

Es pot estimar la probabilitat d’aparició d’un brot mitjançant l’anàlisi de dades?

La resposta és sí. El principal indicador per avaluar la probabilitat que aparegui un brot és el nombre de casos actius o població infecciosa. Aquesta població no pot identificar-se amb exactitud, però sí que pot estimar-se mitjançant el nombre de casos diagnosticats els últims 14 dies. De fet, es recomana utilitzar la “incidència acumulada els últims 14 dies”, és a dir, el nombre de casos diagnosticats per 100.000 habitants (IA₁₄), tal i com fa el Centre Europeu per a la Prevenció i Control de Malalties. Si el nivell de casos actius és mol baix, la probabilitat que hi hagi brots serà també molt baixa. Si és alt, la probabilitat que apareguin nous brots serà igualment alta. 

Hi ha d’ altres indicadors de circulació del virus que poden ser interessants per avaluar la probabilitat d’aparició de nous brots:

• Anàlisi d'aigües residuals per detectar la presència i concentració de material genètic del virus. Hi ha estudis inicials els resultats dels quals mostren que la vigilància d'aigües residuals podria detectar la presència de SARS-CoV-2 abans que el virus s'estengui en una població concreta.
• Proves PCR sistemàtiques a una mostra representativa o aleatòria de la població o a un grup de població concret (per exemple, professionals sanitaris i dones embarassades) com a mètode de cribratge per tractar d’estimar el nivell de circulació del virus mitjançant la identificació de casos, especialment asimptomàtics o presimptomàtics, a aquestes poblacions concretes. 

Es pot avaluar el risc que un brot es descontroli?

La resposta és sí. Per avaluar el risc que un brot es descontroli, cal disposar d’un bon sistema d’alertes que actuï com a detector precoç de brots en creixement. En segon lloc, s’han d’identificar els factors que poden afavorir aquest creixement o contribuir-ne al control. El que finalment determinarà si la probabilitat que un brot es descontroli és alta o baixa és la capacitat de diagnòstic i d’estudi de contactes de la població. Si s’assoleixen nivells d’incidència alts, el sistema d’atenció primària i salut pública pot perdre la capacitat de fer-ne el seguiment cas a cas, i es perdria el rastre a les cadenes de contagi. 

Els pincipals aspectes que cal tenir en compte per avaluar el risc associat a un brot són:

• Increment significatiu en el nombre de casos. És el primer signe d’alerta.
• Consolidació de l’increment al llarg d’uns dies.
• Increment simultani del nombre de casos en àrees geogràficament properes. Pot indicar cert nivell de transmissió comunitària.
• Nivell de mobilitat de l’àrea afectada. Un nivell alt de mobilitat és indicatiu de major interacció entre persones, i pot contribuir a l’aparició de nous focus a d’altres zones.
• Densitat de població de l’àrea afectada. Una densitat de població alta incrementa el risc de transmissió comunitària i dificulta el seguiment individualitzat de les cadenes de contactes.

Algunes eines per a la detecció precoç i l’avaluació de risc

En la fase actual de l’epidèmia és essencial treballar a una escala el més petita possible. Si s’han d’aplicar mesures de contenció, sempre serà millor fer-ho en un edifici que en un barri, població, comarca o província. Tot i així, treballar amb números petits dificulta una anàlisi completa i profunda de la situació, de manera que s’ha de trobar un bon equilibri entre l’escala i aquesta capacitat d’anàlisi.

Quan parlem de detecció de brotes i avaluació de risc de control o descontrol, hi ha tres indicadors essencials:

• Estan augmentant els casos? A quin ritme? Hi ha diverses variables que poden respondre aquestes preguntes. 
• Quina població està propagant la malaltia a aquest ritme? No és el mateix que els casos s’estiguin duplicant si tenim 3 persones infeccioses (en passarem a 6) que si en tenim 300 (en passarem a 600). 
• Quina és la capacitat de diagnòstic i seguiment de contactes del sistema? Mentre que el nombre de casos nous pugui ser assumible pel sistema de detecció i seguiment, el brot podrà romandre sota control. Un bon indicador n’és el nombre de proves diagnòstiques que poden fer-se en un dia, per 100.000 habitants (DTL, Daily Testing Level). 

Aquests tres indicadors se sintetitzen als diagrames de risc, on es poden visualitzar fàcilment els brots. 

Les claus per a un possible millor control dels brots

1. Detectar-ho a temps. Quan hi ha encara pocs casos, avaluant els diagrames de risc, identificant totes (o una gran majoria) de les persones potencialment afectades, fent proves diagnòstiques (PCR) per confirmar ràpidament si estan o no infectades. 
2. Dur a terme l’estudi i seguiment de tots els contactes identificats (recordar que fins a un 40% dels casos poden ser asimptomàtics). Procedir a l’aïllament dels casos o a la quarantena dels contactes durant un període de 10 a 14 dies per evitar la transmissió.
3. Adoptar mesures de control proporcionals i tan limitades como sigui possible, que puguin anar escalant-se segons les necessitats i l’evolució del brot.