¿Cómo podemos identificar mejor los casos y contactos durante la pandemia de la COVID-19?

Este documento forma parte de una serie de notas de debate que abordan preguntas fundamentales sobre la COVID-19 y las estrategias de respuesta. Los trabajos han sido elaborados sobre la base de la mejor información científica disponible y pueden ser actualizados a medida que esta evolucione.

Escrito por Anna Llupià (Hospital Clínic); Maria Tusell, Júlia Montañà, Alberto García-Basteiro y Caterina Guinovart (ISGlobal), et texto aborda cómo se debería desarrollar la identificación de casos y contactos durante la pandemia de la COVID-19.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “las medidas de detección, aislamiento y estudio de contactos deben ser la columna vertebral de la respuesta a esta epidemia”. La mayoría de los países que han evitado curvas epidémicas muy agudas en poco tiempo lo han hecho a través de la implementación temprana de estudios de contactos (Corea del Sur, Singapur, China, Albania o Nueva Zelanda).

Características de la COVID-19 a tener en cuenta para la vigilancia de casos y los estudios de contactos

• Período de incubación corto (1-14 días): Necesidad de identificar y poner en cuarentena los contactos rápidamente, para evitar que estos puedan infectar a otras personas.
• Posibilidad de transmisión a partir de casos asintomáticos: Necesidad de hacer estudios de contactos a partir de casos asintomáticos.
• Posibilidad de transmisión desde 48 horas antes del inicio de síntomas: Necesidad de identificar contactos estrechos desde ese momento.
• Alta transmisibilidad con gran volumen de casos y contactos: Los dispositivos de estudios de contactos tienen que estar bien dimensionados (recursos humanos y tecnológicos) y ser flexibles.
• Previsión de que siga habiendo transmisión hasta que se desarrolle una vacuna eficaz, con el riesgo de nuevos picos y nueva tensión en el sistema sanitario: El sistema de vigilancia y los dispositivos de estudios de contactos se van a tener que mantener activos durante mucho tiempo, incluso después del último caso local notificado.

Sobre la identificación de casos: sistemas de información automatizados para la notificación rápida y exhaustiva

Los sistemas de vigilancia establecidos en cada país son los que gestionan los casos de enfermedades de declaración obligatoria, incluyendo la COVID-19. Habitualmente, los sistemas de vigilancia se nutren de las notificaciones sobre casos enviadas desde los centros sanitarios y laboratorios que realizan pruebas diagnósticas, lo cual posibilita la identificación de casos (su aislamiento si la patología lo requiere), y la detección de brotes y epidemias.

En nuestro contexto, las notificaciones no siempre están ligadas a los sistemas electrónicos de información sanitaria. Es decir, los casos registrados en estos sistemas no se envían automáticamente a la red de vigilancia, sino que requieren de una notificación manual (no automatizada) paralela. Por ello, si los casos aumentan, estas notificaciones pueden demorarse.

En la COVID-19, la prontitud en la notificación es imprescindible, pues el retraso en la notificación demora el estudio de contactos, con el riesgo de que cuando se aisle un contacto ya sea transmisor y ya haya infectado a otras personas. El sistema de notificación de casos de enfermedades de declaración obligatoria lleva décadas funcionando, pero la epidemia de la COVID-19 es una oportunidad para fortalecerlo y mejorarlo. El avance en los sistemas electrónicos de información sanitaria, con la historia clínica digital individual, permitiría estandarizar el registro de casos (no sólo de COVID-19, idealmente también de las otras enfermedades de declaración obligatoria). Esto permitiría la notificación automática desde el primer contacto con el sistema sanitario y agilizaría los sistemas de vigilancia, garantizando la exhaustividad y rapidez en la identificación de casos.

En el caso de la COVID-19 se deberían notificar y aislar a todos los casos confirmados, así como los probables (diagnóstico basado en síntomas y radiología) y los sospechosos (basado solamente en síntomas), si es que no hay capacidad de hacer pruebas diagnósticas a todos los casos posibles. Una vez los casos han sido identificados y aislados, se debe iniciar el estudio de contactos.

La identificación de contactos y por qué el bluetooth o la geolocalización no pueden sustituir al estudio de contactos tradicional

El estudio de contactos debe iniciarse con la identificación de todos los contactos estrechos del caso desde 48 horas antes del inicio de los síntomas (o desde 48 horas antes de la prueba diagnóstica en personas asintomáticas). Se considerará un contacto estrecho cualquier persona que haya estado a una distancia de menos de dos metros del caso durante un mínimo de 15 minutos, o que haya estado 15 minutos compartiendo espacios pequeños y cerrados (por ejemplo, salas de reuniones o distancia igual o menor a dos asientos en aviones).

Es importante identificar a los contactos lo más rápido posible, para que empiecen la cuarentena de inmediato y así evitar casos secundarios. El seguimiento activo de los contactos durante la cuarentena aumenta el cumplimiento de esta. Puede realizarse a través de una llamada diaria por parte de un profesional sanitario, o se puede semiautomatizar, mediante un SMS diario o una notificación de una aplicación móvil, pidiendo al contacto que rellene la información sobre su temperatura y síntomas en un cuestionario electrónico o en la app.

Las tecnologías podrían ser útiles como complemento de los estudios de contactos tradicionales, pero no como sistema único. Entre otros, permitirían la identificación de los contactos estrechos conocidos y desconocidos por el caso, ampliando el radio de cobertura del estudio. No obstante, estas herramientas tienen muchas limitaciones. Primero, no siempre se pueden calcular las distancias entre personas de forma fiable (o, por ejemplo, saber que hay una pared entre ellas). Segundo, su uso puede tener implicaciones legales (ley de protección de datos). Finalmente, serían de mayor utilidad cuantas más personas las usasen y eso requiere de una alta aceptación de la ciudadanía. Si todos los datos fueran anónimos, la aceptación y cumplimiento legal serían más fáciles, pero no sería posible confirmar con los casos los contactos estrechos identificados por el móvil.

¿Qué dotación necesitan estos dispositivos de estudios de contactos?

Para poder realizar estudios de contactos en todos los casos confirmados y sospechosos será necesario dotar a los servicios de vigilancia con recursos humanos y técnicos adicionales y de dedicación exclusiva para no comprometer ni la asistencia ni la vigilancia en momentos de alta transmisión. Se necesita un dispositivo flexible, con capacidad para aumentar o disminuir los recursos humanos según las fases de la epidemia.

Requisitos para un sistema eficiente de vigilancia y estudio de contactos

En resumen, los requisitos para llevar a cabo un sistema eficiente  de vigilancia y estudio de contactos, reduciendo la carga manual de trabajo, son los siguientes:

1. Detección temprana y exhaustiva de casos. Es importante detectar los casos lo antes posible, realizando pruebas diagnósticas a todas las personas sintomáticas. Si hay escasez de pruebas, hay que considerar todos los sintomáticos como casos posibles y fomentar la autodeclaración de síntomas.
2. Notificación de los casos en tiempo real (o casi) . Es necesario minimizar el tiempo entre la identificación de un caso y el estudio de contactos, a través de una notificación rápida de los casos sospechosos, probables y confirmados, idealmente aprovechando los sistemas electrónicos de información sanitaria existentes. También hace falta gestionar los duplicados que puedan llegar por diferentes vías (por ejemplo, la detección en atención primaria y laboratorio).
3. Planificación de los recursos humanos y técnicos necesarios para el dispositivo de estudios de contactos, con flexibilidad para la incorporación de más personal a medida que aumenta el volumen de casos.
4. Identificación y prescripción rápida de cuarentenas de contactos, con el apoyo de encuestas electrónicas. El uso de encuestas electrónicas para la identificación de contactos es crítico para agilizar este proceso. Los datos son después confirmados por el equipo de estudio de contactos.
5. Seguimiento activo de contactos semiautomatizado. La automatización mediante SMS, correo electrónico o aplicación móvil, cuando sea posible, puede agilizar el proceso y disminuir drásticamente el número de llamadas a realizar.
6. Panel de seguimiento centralizado. Permite que se coordinen diferentes equipos con diferentes tareas (llamadas a los casos y seguimiento de los contactos, entre otras).
7. Visualización de las cadenas de transmisión y panel de control. Estructurando quién es considerado caso, quiénes son sus contactos de forma vinculada y la fecha y el lugar del contacto, se pueden visualizar las cadenas de transmisión y detectar los “puntos calientes” donde se producen gran cantidad de contactos.
8. Dotación de recursos que faciliten los aislamientos y las cuarentenas. Para asegurar el seguimiento de los aislamientos y cuarentenas es posible que se deban facilitar ayudas para el realojamiento, soporte económico y ayudas asistenciales.
9. Campañas de comunicación inclusivas, que incorporen la perspectiva ciudadana, fomenten la confianza y clarifiquen los conceptos clave del estudio de contactos