¿Cómo hacer frente a los brotes de la COVID-19?

Este documento forma parte de una serie de notas de debate que abordan preguntas fundamentales sobre la COVID-19 y las estrategias de respuesta. Los trabajos han sido elaborados sobre la base de la mejor información científica disponible y pueden ser actualizados a medida que esta evolucione.

Escrito por Clara Prats (UPC), Daniel López-Codina (UPC), Anna Vilella (Hospital Clínic-ISGlobal) y Antoni Trilla (Hospital Clínic-ISGlobal), el documento describe las claves para un mejor control de los brotes y de qué manera se puede estimar la probabilidad de aparición de un brote mediante el análisis de datos. También aporta algunas herramientas para la detección precoz y la evaluación del riesgo del brote.

La salida progresiva de las fases de confinamiento ha comportado el aumento de la movilidad, un mayor contacto entre nosotros y una llegada limitada de turistas de países en situación epidemiológica similar a la nuestra. Todo ello supone el aumento del riesgo de contagio, especialmente si no se siguen bien las medidas de prevención individuales recomendadas (distancia, higiene de manos y mascarilla) y si no se evitan los contactos próximos y prolongados o las aglomeraciones, en particular en espacios cerrados y mal ventilados. Son las denominadas 3 C (por sus siglas en inglés): Closed spaces, Crowded spaces, Close-contact settings (espacios cerrados, espacios con mucha gente y contactos próximos). El SARS-CoV-2 sigue circulando entre nosotros: hay casos nuevos todos los días, en un número ciertamente menor, pero significativo. Si hay virus y hay contacto entre nosotros, habrá contagios. 

¿Se puede predecir la aparición de brotes mediante modelos epidemiológicos?

La respuesta es no. Durante esta pandemia se ha puesto de manifiesto la utilidad de los modelos epidemiológicos, tanto los predictivos, como aquellos destinados a comprender mejor la dinámica epidemiológica de la COVID-19 y sus posibles escenarios. Sin embargo, es imprescindible conocer el alcance y las limitaciones de los modelos, que varían radicalmente con la situación epidemiológica de cada fase:

• En una situación con transmisión comunitaria generalizada, los modelos pueden tener una alta capacidad predictiva. Son una herramienta esencial para ensayar escenarios diferentes y ayudar en la toma de decisiones, así como para contribuir en la planificación hospitalaria y de la necesidad de uso de recursos especiales (por ejemplo, camas de cuidados intensivos). 
• En una fase de contención, los modelos pierden su capacidad predictiva. Si las estrategias de estudio de contactos son efectivas, esta fase está caracterizada por la aparición sucesiva de brotes pequeños que son controlados a nivel local. La aparición de un brote depende de factores que son difícilmente predecibles, ya que fundamentalmente dependen del comportamiento individual de las personas.

¿Se puede estimar la probabilidad de aparición de un brote mediante el análisis de datos?

La respuesta es sí. El principal indicador para evaluar la probabilidad de que aparezca un brote es el número de casos activos o población infecciosa. Esta población no puede identificarse con exactitud, pero sí que puede estimarse mediante el número de casos diagnosticados en los últimos 14 días. De hecho, se recomienda utilizar la "incidencia acumulada los últimos 14 días", es decir, el número de casos diagnosticados por 100.000 habitantes, tal y como hace el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades. Si el nivel de casos activos es muy bajo, la probabilidad de que haya brotes será también muy baja. Si es alto, la probabilidad de que aparezcan nuevos brotes será igualmente alta.

Hay otros indicadores de circulación del virus que pueden ser interesantes para evaluar la probabilidad de aparición de nuevos brotes:

• Análisis de aguas residuales para detectar la presencia y concentración de material genético del virus. Hay estudios iniciales cuyos resultados muestran que la vigilancia de aguas residuales podría detectar la presencia de SARS-CoV-2 antes que el virus se extienda en una población concreta.
• Pruebas PCR sistemáticas a una muestra representativa o aleatoria de la población o a un grupo de población concreto (por ejemplo, profesionales sanitarios y mujeres embarazadas) como método de cribado para tratar de estimar el nivel de circulación del virus mediante la identificación de casos, especialmente asintomáticos o presintomáticos, en estas poblaciones concretas.

¿Se puede evaluar el riesgo de que un brote se descontrole?

La respuesta es sí. Para evaluar el riesgo de que un brote se descontrole, es necesario disponer de un buen sistema de alertas que actúe como detector precoz de brotes en crecimiento. En segundo lugar, hay que identificar los factores que pueden favorecer este crecimiento o contribuir a su control. Lo que finalmente determinará si la probabilidad de que un brote se descontrole es alta o baja es la capacidad de diagnóstico y de estudio de contactos de la población. Si se alcanzan niveles de incidencia altos, el sistema de atención primaria y salud pública puede perder la capacidad de hacer el seguimiento caso a caso, y se perdería el rastro a las cadenas de contagio.

Los principales aspectos a tener en cuenta para evaluar el riesgo asociado a un brote son:

1. Incremento significativo en el número de casos. Es el primer signo de alerta.
2. Consolidación del incremento a lo largo de unos días. 
3. Incremento simultáneo del número de casos en áreas geográficamente próximas. Puede indicar cierto nivel de transmisión comunitaria.
4. Nivel de movilidad del área afectada. Un nivel alto de movilidad es indicativo de mayor interacción entre personas, y puede contribuir a la aparición de nuevos focos en otras zonas.
5. Densidad de población del área afectada. Una densidad de población alta incrementa el riesgo de transmisión comunitaria y dificulta el seguimiento individualizado de las cadenas de contactos.

Algunas herramientas para la detección precoz y la evaluación de riesgo

En la fase actual de la epidemia es esencial trabajar a una escala lo más pequeña posible. Si hay que aplicar medidas de contención, siempre será mejor hacerlo en un edificio que en un barrio, población, comarca o provincia. Sin embargo, trabajar con números pequeños dificulta un análisis completo y profundo de la situación, de modo que hay que encontrar un buen equilibrio entre la escala y dicha capacidad de análisis. 

Cuando hablamos de detección de brotes y evaluación de riesgo de control o descontrol, hay tres indicadores esenciales:

1. ¿Están aumentando los casos? ¿A qué ritmo? Hay diversas variables que pueden responder a estas preguntas.
2. ¿Qué población está propagando la enfermedad a este ritmo? No es lo mismo que los casos se estén duplicando si tenemos 3 personas infecciosas (pasaremos a 6) que si tenemos 300 (pasaremos a 600).
3. ¿Cuál es la capacidad de diagnóstico y seguimiento de contactos del sistema? Mientras el número de casos nuevos pueda ser asumible por el sistema de detección y seguimiento, el brote podrá permanecer bajo control. Un buen indicador es el número de pruebas diagnósticas que pueden hacerse en un día, por 100.000 habitantes (DTL, Daily Testing Level). 

Estos tres indicadores se sintetizan en los diagramas de riesgo, donde se pueden visualizar fácilmente los brotes.

Las claves para un posible mejor control de los brotes

1. Detectarlo a tiempo. Cuando hay aún pocos casos, evaluando los diagramas de riesgo, identificando a todas (o una gran mayoría) de las personas potencialmente afectadas, realizando pruebas diagnósticas (PCR) para confirmar rápidamente si están o no infectadas. 
2. Realizar el estudio y seguimiento de todos los contactos identificados (recordar que hasta en un 40% de casos estos pueden ser asintomáticos). Proceder al aislamiento de los casos o a la cuarentena de los contactos durante un periodo de 10 a 14 días para evitar la transmisión. 
3. Adoptar medidas de control proporcionales y lo más limitadas posibles que pueden ir escalándose según necesidades y evolución del brote.