Com podem identificar millor els casos i els contactes durant la pandèmia de la COVID-19?

Aquest document forma part d'una sèrie de notes de debat que aborden preguntes fonamentals sobre la COVID-19 i les estratègies de resposta. Els treballs han estat elaborats sobre la base de la millor informació científica disponible i poden ser actualitzats a mesura que aquesta evolucioni.

Escrit per Anna Llupià (Hospital Clínic); Maria Tusell, Júlia Montañà, Alberto García-Basteiro i Caterina Guinovart (ISGlobal), et text aborda com s'hauria de desenvolupar la identificació de casos i contactes durant la pandèmia de la COVID-19.

Segons l'Organització Mundial de la Salut (OMS), "les mesures de detecció, aïllament i estudi de contactes han de ser la columna vertebral de la resposta a aquesta epidèmia". La majoria dels països que han evitat corbes epidèmiques molt agudes en poc temps ho han fet a través de la implementació primerenca d'estudis de contactes (Corea de Sud, Singapur, la Xina, Albània o Nova Zelanda).

Característiques de la COVID-19 a tenir en compte per a la vigilància de casos i els estudis de contactes

• Període d'incubació curt (1-14 dies): Necessitat d'identificar i posar en quarantena els contactes ràpidament, per evitar que aquests puguin infectar altres persones.
• Possibilitat de transmissió a partir de casos asimptomàtics: Necessitat de fer estudis de contactes a partir de casos asimptomàtics.
• Possibilitat de transmissió des de 48 hores abans de l'inici de símptomes: Necessitat d'identificar contactes estrets des d'aquest moment.
• Alta transmissibilitat amb gran volum de casos i contactes: Els dispositius d'estudis de contactes han d'estar ben dimensionats (recursos humans i tecnològics) i ser flexibles.
• Previsió que segueixi havent transmissió fins que es desenvolupi una vacuna eficaç, amb el risc de nous pics i nova tensió en el sistema sanitari: El sistema de vigilància i els dispositius d'estudis de contactes s'hauran de mantenir actius durant molt de temps, fins i tot després de l'últim cas local notificat.

Sobre la identificació de casos: sistemes d'informació automatitzats per a la notificació ràpida i exhaustiva

Els sistemes de vigilància establerts a cada país són els que gestionen els casos de malalties de declaració obligatòria, incloent la COVID-19. Habitualment, els sistemes de vigilància es nodreixen de les notificacions sobre casos enviades des dels centres sanitaris i laboratoris que realitzen proves diagnòstiques, la qual cosa possibilita la identificació de casos (el seu aïllament si la patologia ho requereix), i la detecció de brots i epidèmies.

En el nostre context, les notificacions no sempre estan lligades als sistemes electrònics d'informació sanitària. És a dir, els casos registrats en aquests sistemes no s'envien automàticament a la xarxa de vigilància, sinó que requereixen d'una notificació manual (no automatitzada) paral·lela. Per això, si els casos augmenten, aquestes notificacions poden demorar-se.

En la COVID-19, la promptitud en la notificació és imprescindible, ja que el retard en la notificació demora l'estudi de contactes, amb el risc que quan s'aïlli un contacte ja sigui transmissor i ja hagi infectat a altres persones. El sistema de notificació de casos de malalties de declaració obligatòria porta dècades funcionant, però l'epidèmia de la COVID-19 és una oportunitat per enfortir-lo i millorar-lo. L'avanç en els sistemes electrònics d'informació sanitària, amb la història clínica digital individual, permetria estandarditzar el registre de casos (no només de COVID-19, idealment també de les altres malalties de declaració obligatòria). Això permetria la notificació automàtica des del primer contacte amb el sistema sanitari i agilitaria els sistemes de vigilància, garantint l'exhaustivitat i rapidesa en la identificació de casos.

En el cas de la COVID-19 s'haurien de notificar i aïllar tots els casos confirmats, així com els probables (diagnòstic basat en símptomes i radiologia) i els sospitosos (basat només en símptomes), si és que no hi ha capacitat de fer proves diagnòstiques a tots els casos possibles. Un cop els casos han estat identificats i aïllats, s'ha d'iniciar l'estudi de contactes.

La identificació de contactes i per què el bluetooth o la geolocalització no poden substituir l'estudi de contactes tradicional

L'estudi de contactes s'ha d'iniciar amb la identificació de tots els contactes estrets del cas des de 48 hores abans de l'inici dels símptomes (o des de 48 hores abans de la prova diagnòstica en persones asimptomàtiques). Es considera un contacte estret qualsevol persona que hagi estat a una distància de menys de dos metres del cas durant un mínim de 15 minuts, o que hagi estat 15 minuts compartint espais petits i tancats (per exemple, sales de reunions o distància igual o menor a dos seients en avions).

És important identificar els contactes el més ràpid possible, perquè comencin la quaranta immediatament i així evitar casos secundaris. El seguiment actiu dels contactes durant la quarantena augmenta el compliment d'aquesta. Pot realitzar-se a través d'una trucada diària per part d'un professional sanitari, o es pot semiautomatizar, mitjançant un SMS diari o una notificació d'una aplicació mòbil, demanant al contacte que ompli la informació sobre la seva temperatura i símptomes en un qüestionari electrònic o a la app.

Les tecnologies podrien ser útils com a complement dels estudis de contactes tradicionals, però no com a sistema únic. Entre d'altres, permetrien la identificació dels contactes estrets coneguts i desconeguts pel cas, ampliant el radi de cobertura de l'estudi. No obstant això, aquestes eines tenen moltes limitacions. Primer, no sempre es poden calcular les distàncies entre persones de manera fiable (o, per exemple, saber que hi ha una paret entre elles). Segon, el seu ús pot tenir implicacions legals (llei de protecció de dades). Finalment, serien més útils com més persones les fessin servir i això requereix d'una alta acceptació de la ciutadania. Si totes les dades fossin anònimes, l'acceptació i compliment legal serien més fàcils, però no seria possible confirmar amb els casos els contactes estrets identificats pel mòbil.

Què dotació necessiten aquests dispositius d'estudis de contactes?

Per poder realitzar estudis de contactes en tots els casos confirmats i sospitosos caldrà dotar els serveis de vigilància amb recursos humans i tècnics addicionals i de dedicació exclusiva per no comprometre ni l'assistència ni la vigilància en moments d'alta transmissió. Es necessita un dispositiu flexible, amb capacitat per augmentar o disminuir els recursos humans segons les fases de l'epidèmia.

Requisits per a un sistema eficient de vigilància i estudi de contactes

En resum, els requisits per dur a terme un sistema eficient de vigilància i estudi de contactes, reduint la càrrega manual de treball, són els següents:

1. Detecció primerenca i exhaustiva de casos. És important detectar els casos el més aviat possible i realitzar proves diagnòstiques a totes les persones simptomàtiques. Si hi ha escassetat de proves, cal considerar tots els simptomàtics com casos possibles i fomentar l'autodeclaració de símptomes.
2. Notificació dels casos en temps real (o gairebé). Cal minimitzar el temps entre la identificació d'un cas i l'estudi de contactes, a través d'una notificació ràpida dels casos sospitosos, probables i confirmats, idealment aprofitant els sistemes electrònics d'informació sanitària existents. També cal gestionar els duplicats que puguin arribar per diferents vies (per exemple, la detecció en atenció primària i laboratori).
3. Planificació dels recursos humans i tècnics necessaris per al dispositiu d'estudis de contactes, amb flexibilitat per a la incorporació de més personal a mesura que augmenta el volum de casos.
4. Identificació i prescripció ràpida de quarentenes de contactes, amb el suport d'enquestes electròniques. L'ús d'enquestes electròniques per a la identificació de contactes és crític per agilitzar aquest procés. Les dades són després confirmades per l'equip d'estudi de contactes.
5. Seguiment actiu de contactes semiautomatitzat. L'automatització mitjançant SMS, correu electrònic o aplicació mòbil, quan sigui possible, pot agilitzar el procés i disminuir dràsticament el nombre de trucades a realitzar.
6. Panell de seguiment centralitzat. Permet que es coordinin diferents equips amb diferents tasques (trucades als casos i seguiment dels contactes, entre d'altres).
7. Visualització de les cadenes de transmissió i panell de control. Estructurant qui és considerat cas, qui són els seus contactes de forma vinculada i la data i el lloc de l'contacte, es poden visualitzar les cadenes de transmissió i detectar els "punts calents" on es produeixen gran quantitat de contactes.
8. Dotació de recursos que facilitin els aïllaments i les quarantenes. Per assegurar el seguiment dels aïllaments i quarantenes és possible que s'hagin de facilitar ajuts per al reallotjament, suport econòmic i ajudes assistencials.
9. Campanyes de comunicació inclusives, que incorporin la perspectiva ciutadana, fomentin la confiança i clarifiquin els conceptes clau de l'estudi de contactes.