Monográfico epidemia de desigualdad

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Salud materna y reproductiva: una epidemia de desigualdad

Iniciativas Salud Materna Una epidemia de desigualdad

Un informe de ISGlobal y el Banco Mundial utiliza un nuevo enfoque para cuantificar la desigualdad en la cobertura del derecho a la salud de las mujeres subsaharianas

anna lucas y clara pons*
(con la colaboración de Gonzalo fanjul y pau rubio**)

12 de junio de 2017

Hace unas semanas conocíamos la muerte de la enfermera liberiana Salomé Karwah. Tenía 29 años. Reconocida por la revista Time junto a otros héroes anónimos de la lucha contra el Ébola como “persona del año”, tras sobrevivir a la enfermedad moría como consecuencia de complicaciones tres días después de dar a luz.

La epidemia de Ébola ocupó buena parte de los titulares durante meses. La mortalidad materna, sin embargo, no suele ser noticia; no supone una amenaza más que para las que la padecen. Liberia, donde vivía Salomé Karwah, es uno de los peores países del mundo donde convertirse en madre y nos sirve para ilustrar la situación de la salud materna en África subsahariana. Con los últimos datos disponibles (DHS 2013), solo el 61% de las mujeres tuvieron un parto asistido por un profesional de salud calificado. El resto enfrentaron por su cuenta -a menudo en soledad- uno de los momentos de mayor amenaza para sus vidas y las de sus recién nacidos. Además, los servicios de atención a la maternidad disponibles en Liberia están muy desigualmente distribuidos: mientras que el 90% de las mujeres del grupo de mayor ingreso reciben atención en el parto, únicamente el 43% de las mujeres del grupo más pobre la reciben.

En las regiones en desarrollo –especialmente en África subsahariana y Asia del Sur– sigue siendo un hecho frecuente que las mujeres más vulnerables y sus recién nacidos mueran por complicaciones alrededor del momento del parto o en el período posterior, el puerperio, debido a la falta de atención o a que ésta sea muy deficitaria. Complicaciones prevenibles y evitables que en entornos con mayores recursos –incluso en esas mismas regiones– no cuestan la vida desde hace décadas. El coste humano directo de esta brecha se cifra en 300.000 mujeres y 3 millones de recién nacidos cada año. Los costes sociales y económicos son difíciles de cuantificar.

Sala de espera del hospital distrital de Manhiça (Mozambique)

Foto: Andalu Vila San Juan

¿Quiere esto decir que no ha habido avances? Si analizamos el período que abarcaron los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM, 2000-2015) vemos que ha habido progresos significativos en salud global y también en el tema que nos ocupa, la salud materna. La mortalidad materna se redujo en un 45% respecto a los niveles de 1990.

Pero los importantes avances medios esconden otra realidad: se ha avanzado a muy distintas velocidades en las regiones y dentro de los países. Durante la etapa de los ODM algunos países y algunos grupos de población incluso han retrocedido y sus indicadores son ahora peores que en años anteriores. África subsahariana, que partía de más atrás, es la región que ha avanzado también a un ritmo más lento y concentra actualmente dos tercios (201.000 mujeres) del total de muertes maternas anuales, aun no siendo la región más poblada. Solo nueve países alcanzaron el objetivo establecido por los ODM de reducir las muertes maternas un 75%, mientras que en 26 los porcentajes se estancaban y en tres incluso aumentaron. Además, dentro de los países observamos un patrón común donde sistemáticamente los grupos de mujeres más desfavorecidas son los que menos mejoran (o incluso empeoran) sus indicadores de acceso a atención en salud materna y reproductiva o se distancian más de los grupos de mujeres con más recursos.

En el ámbito de la salud global, vivimos instalados en la era de la inequidad: diferencias sistémicas, injustas y evitables que implican un déficit de justicia social

En el ámbito de la salud global, vivimos instalados en la era de la inequidad: diferencias sistemáticas, injustas y evitables que implican un déficit de justicia social. La inequidad nos plantea un desafío que es al mismo tiempo ético y práctico. El fracaso a la hora de redistribuir los beneficios sin precedentes generados por varias décadas de crecimiento económico, innovación tecnológica y desarrollo institucional ha disparado la vulnerabilidad en la que vive una parte importante de la humanidad. Hoy no solo nos enfrentamos a la dificultad de llegar más lejos en el cumplimiento de los objetivos globales de desarrollo, sino que corremos el riesgo cierto de desandar el camino recorrido.

Pocos asuntos ilustran mejor este desafío que el de la salud materna, donde el progreso alcanzado convive con brechas intolerables de desigualdad que amenazan más avances. Alcanzar a las más vulnerables supone incluir a amplios grupos de mujeres en edad reproductiva ahora privadas de la atención más básica.

Ninguna estrategia creíble para reducir los intolerables niveles de salud materna heredados de los ODM puede ignorar el objetivo urgente de amortiguar las diferencias provocadas por el nivel de ingreso, el lugar de residencia u otros determinantes. Más aún, la magnitud de una cuestión que afecta a la mitad de la población mundial, 210 millones de mujeres embarazadas y 140 millones de recién nacidos cada año, sugiere que no abordarla compromete las posibilidades de éxito de toda la Agenda 2030.

La oportunidad de los ODS

En la base de la llamada Agenda 2030 y de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) - la relación de 17 objetivos y 169 metas que conforman la hoja de ruta del progreso global- se establece un doble eje de sostenibilidad y equidad que debe informar cada una de las estrategias nacionales. En el caso de la salud materna, la nueva hoja ruta añade desafíos a los compromisos heredados e inacabados de la agenda ODM; pero, a diferencia de sus antecesores, el ODS 3 (el único dedicado específicamente a la salud) se refiere de manera explícita al compromiso con una “vida saludable para todos” y refuerza en sus metas la necesidad de alcanzar a todos los grupos de población más allá de mejorar los promedios nacionales. La introducción misma de la cobertura universal de salud o el compromiso directo establecido en el ODS 10 sobre desigualdad constituyen asideros firmes para este propósito.

Niñas en una escuela de Manhiça (Mozambique)

Foto: Andalu Vila San Juan

Incluso antes de llegar a ese punto existen obstáculos prácticos que impiden diseñar una estrategia eficaz contra las desigualdades. El primero tiene que ver con los sistemas de información y los datos de los que se alimentan. Como señalaba recientemente la OMS en su anuario estadístico: “El movimiento para garantizar la equidad en salud depende, al menos en parte, de sistemas sólidos de información que recojan, analicen y comuniquen datos desagregados sobre todas las áreas de salud1”. El principio es incontestable: no podemos corregir lo que ignoramos. A menos que todos los gobiernos firmantes se esfuercen por ofrecer una fotografía ajustada de la realidad que cubra a las poblaciones que hoy están en la sombra y permita diseñar estrategias de intervención eficaces, el objetivo de “salud para todos” es un brindis al sol.

El segundo obstáculo es de carácter metodológico y se deriva de una pregunta mucho más fácil de formular que de contestar: cuántas de las desventajas que sufre un individuo o una comunidad dependen de sí mismos y no de circunstancias que escapan a su control. La diferencia entre las realidades asumidas y las elegidas es más fácil de entender en el caso de entornos con una limitación de recursos tan acusada como la que padecen las mujeres más desfavorecidas de África Subsahariana, en los que la voluntad y el rango de decisiones juegan un papel infinitamente menos relevante que la disponibilidad de oportunidades en forma de profesionales y centros de salud, por no hablar de la autonomía personal y los recursos para acudir a ellos.

Un índice para medir la desigualdad

Precisamente para contribuir a contestar esta pregunta compleja, el Banco Mundial desarrolló hace algunos años el Índice de Oportunidades Humanas (IOH), un indicador combinado que identifica aquellos ámbitos en los que circunstancias no elegidas determinan el acceso a oportunidades y derechos fundamentales del individuo. El IOH ha sido utilizado en el pasado para analizar la igualdad de oportunidades en diferentes ámbitos, como el educativo o el acceso a energía. Recientemente, una publicación conjunta del Instituto de Salud Global de Barcelona y el Banco Mundial ha aplicado este indicador por primera vez al análisis de las desigualdades en oportunidades y resultados en salud materna y reproductiva de mujeres de edad reproductiva (15 a 49 años) en 29 países de África subsahariana.

Madre e hija en Manhiça (Mozambique)

Foto: Andalu Vila San Juan

El punto de partida es el resultado de la agenda ODM que finalizó en 2015, que en materia de salud materna acumula retrasos importantes. Los ODS han establecido la meta global de reducir los niveles de mortalidad materna por debajo de 70 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos en 2030, pero el punto de partida está nada menos que en las 216 (546 en el caso de la región subsahariana). Algo similar ocurre con la reducción de la mortalidad de neonatos y menores de cinco años, que deben caer por debajo de los 25 y los 12 por cada 1.000 nacidos vivos, respectivamente, desde los niveles actuales de 43 y 19.

¿Cómo vamos a alcanzar esas metas globales tan ambiciosas? La respuesta incluye necesariamente una mejora significativa de la cobertura a nivel nacional de las intervenciones básicas, lo que a su vez está relacionado con la capacidad de los países de aumentar la cobertura en los grupos más pobres. Avanzar en esta dirección requiere que se intensifiquen los esfuerzos para expandir la cobertura de forma equitativa, priorizando a los grupos ahora excluidos o con atención deficiente: identificándolos, en primer lugar, y entendiendo después los determinantes y obstáculos que más peso tienen al explicar las desigualdades entre grupos. Y la investigación puede contribuir a ello proporcionando datos y conocimiento que permitan articular políticas públicas con un enfoque a favor de los grupos más vulnerables, incidiendo en qué estrategias priorizar y cómo asignar los recursos disponibles.

El IOH es una medida de la cobertura de una determinada oportunidad (como el acceso a la planificación familiar, por ejemplo) a la que se descuenta el peso de la desigualdad derivada de una serie de determinantes socioeconómicos 

En este contexto, una herramienta como el IOH resulta útil para entender dónde están las prioridades de intervención en salud materna y reproductiva. La lógica del índice es simple: es una medida de la cobertura de una determinada oportunidad (como el acceso a la planificación familiar, por ejemplo) a la que se descuenta el peso de la desigualdad derivada de una serie de determinantes socioeconómicos. Por tanto, nos da una medida de la disponibilidad equitativa de los servicios existentes. Además nos indica cómo se distribuyen en favor de unos grupos u otros de la población, y así detectar dónde persisten brechas de desigualdad. El análisis simultáneo de todos los determinantes que inciden en el acceso a las oportunidades (riqueza, educación, religión, etc.) ofrece una perspectiva nueva para comprender las diferencias en algunos indicadores de la salud de mujeres y niñas.

El IOH nos permite medir los niveles de desigualdad entre grupos con diferentes circunstancias, entender las causas que contribuyen a ellos, compararlos entre países e indicadores y controlar su evolución en el tiempo. Es, en definitiva, una herramienta de fácil interpretación para detectar obstáculos y oportunidades respecto a la desigualdad de un indicador.

¿Cómo mide la desigualdad el Índice de Oportunidad Humana?

DEFINICIONES:

Oportunidades: el paquete mínimo de bienes y servicios esenciales que permiten a los individuos desarrollar su potencial.

Circunstancias: los atributos socioeconómicos del individuo y de su familia (por ejemplo, nivel de ingreso, educación, religión, edad o etnia).

Índice de disimilitud (índice D): porción de oportunidades (cobertura) desigualmente distribuida que favorece a algunos grupos (caracterizados por determinadas circunstancias) frente a otros.

En el caso de la investigación de ISGlobal y el Banco Mundial se han considerado mujeres en edad reproductiva (15-49 años), incluyendo dos subgrupos: embarazadas y adolescentes (15-19 años). El conjunto de variables analizadas incluye 15 oportunidades y 8 determinantes de la desigualdad.

¿Cómo interpretar el IOH?

El IOH es la diferencia entre los niveles medios de cobertura y la penalización derivada de la desigualdad (expresada a través del índice D). Por ejemplo: aunque el acceso a métodos de planificación familiar en Nigeria tiene una cobertura media del 50% de las adolescentes, cuando se analizan los factores que contribuyen a la desigualdad entre grupos de adolescentes de diferentes características la ‘cobertura equitativa' (es decir el porcentaje de oportunidades que está distribuido igualitariamente) se desploma al 36% de las jóvenes.

Oportunidades de salud materna y reproductiva: los datos

El gráfico adjunto permite combinar las diferentes fuentes de información para obtener resultados por país, región y oportunidad. También es posible visualizar el lastre de la desigualdad en la cobertura de cada uno de los indicadores, así como el peso relativo de los diferentes determinantes de la desigualdad.

Aunque el análisis de estos datos exige las cautelas propias de quien trabaja con sistemas de información imperfectos, el informe ofrece algunas conclusiones preocupantes con respecto a la distribución de oportunidades y al efecto de los determinantes de la desigualdad:

  • Las oportunidades en salud materna y reproductiva tienen niveles de desigualdad más altos que otros indicadores relativos al estado general de salud, como el no tener anemia o tener un índice de masa corporal adecuado. Estas diferencias pueden estar relacionadas con las diferencias a la hora de garantizar la provisión e infraestructura de servicios básicos de salud, lo que apuntala la relevancia de universalizar una atención básica de salud como estrategia de intervención.
     
  • El paquete combinado de atención materna básica (un mínimo de cuatro visitas prenatales, un parto atendido por personal médico especializado y una visita posnatal) ofrece cifras alarmantes. Este servicio solo llega al 24% de las mujeres en el conjunto de países analizados, y las grandes desigualdades dentro de los países y entre ellos hacen que el IOH sea tan solo del 16%. Estos datos implican que alrededor de un 80% de las mujeres subsaharianas no acceden al mínimo de servicios esenciales de salud materna que pueden salvar sus vidas y las de sus recién nacidos, y que además, la distribución de la cobertura es muy desigual, desfavoreciendo así a algunos colectivos de mujeres.
     
  • En términos generales, el nivel económico constituye el determinante clave de la desigualdad para las mujeres en los países de la región, seguido de cerca por factores como la educación o el lugar de residencia (urbano o rural). Las mujeres más pobres, las que tienen niveles educativos más bajos y las residentes en zonas rurales tienen, en general, menos oportunidades que el resto.
     
  • Dentro del grupo de mujeres en edad reproductiva, las adolescentes (15-19) constituyen el colectivo más vulnerable. Los IOH de las tres oportunidades analizadas para adolescentes - la asistencia escolar, no quedarse embarazadas o contar con métodos de planificación familiar - son bajos y las desigualdades muy altas. En este contexto el estado civil juega un papel desproporcionado: las adolescentes casadas o en una relación tienen menos oportunidades y más desigualdades educativas y en salud reproductiva que las que permanecen solteras. Este hallazgo cuantifica el impacto negativo que los matrimonios tempranos tienen en las oportunidades de salud y las trayectorias vitales de niñas y mujeres.

Conclusión: una oportunidad para la equidad

Nada de lo que hemos descrito es inevitable. Con todas sus imperfecciones, la Agenda 2030 ofrece una hoja de ruta plausible para alcanzar los objetivos de salud materna de forma equitativa. Pero ello requiere de un compromiso firme por parte de las instituciones que deben llevarlos a término.

Una trabajadora del CISM entrevista a una madre en Manhiça (Mozambique)

Foto: Andalu Vila San Juan

El desafío es al mismo tiempo político, presupuestario y de innovación. La primera responsabilidad recae en los gobiernos e instituciones de los países más directamente afectados, que deben eliminar con sus políticas los obstáculos que impiden a las mujeres acceder a las oportunidades a las que tienen derecho. A pesar del frenazo en el crecimiento de los últimos años, la riqueza per cápita en la región subsahariana prácticamente se ha cuadriplicado desde 2002, abriendo la oportunidad al fortalecimiento de las capacidades presupuestarias e institucionales de los Estados. Pero esta oportunidad ha sido desaprovechada en demasiados países africanos, donde la debilidad de las instituciones y las infraestructuras sanitarias, el abandono de amplias zonas de población y el protagonismo de las contribuciones personales en la financiación de los sistemas de salud siguen siendo la regla.

Por el lado de los donantes, la reducción de las desigualdades no solo supondrá sostener unos fondos de la ayuda internacional que ahora están amenazados en diferentes países, sino también reconsiderar las prioridades de gasto y las condiciones asociadas a él. El enfoque de equidad debe estar presente en todas las estrategias y programas. La contribución directa a los presupuestos nacionales -sujeta a estrictas condiciones de equidad y buen gobierno- constituye una herramienta bien ajustada a las necesidades de este reto y todavía mucho menos utilizada de lo que sería deseable.

La cobertura del derecho a la salud solo será universal si consigue superar un desafío político elemental: establecer como prioridad los intereses de un grupo –las mujeres y los niños más vulnerables

La cobertura del derecho a la salud solo será universal si consigue superar un desafío político elemental: establecer como prioridad los intereses de un grupo –las mujeres y los niños más vulnerables en las regiones en desarrollo- con escasa voz política y cuyos intereses han quedado relegados en los procesos de toma de decisiones y las agendas durante décadas. Eso implica, que cualquier iniciativa de cobertura universal de salud incorpore la atención perinatal dentro del paquete básico de servicios y que cualquier esquema incluya desde el principio la expansión a los grupos más pobres.

Cada uno de estos asuntos forma parte de los ODS. Por eso es imprescindible que todos los países diseñen e implementen cuanto antes planes nacionales de cumplimiento de la Agenda 2030 en los que destaquen sus opciones prioritarias y las estrategias para llevarlas a cabo. Este es un ámbito en el que España acumula omisiones y ausencias que deben ser corregidas de manera urgente. Por un lado, los presupuestos de la Cooperación Española –que en 2015 y 2016 tocaron fondo con un magro 0,13-0,12% del PIB- deben ser elevados en los próximos presupuestos por encima de un mínimo operativo que garantice el margen de maniobra de los actores más allá de las contribuciones obligatorias a la Unión Europea y los organismos internacionales. Por otro, el Gobierno debe definir cuanto antes la estructura y los planes que deben sostener la contribución de España a los ODS. En ambos casos la salud – y dentro de ella la salud materna- puede jugar un papel esencial en la estrategia de país por su protagonismo en la agenda global y la experiencia acumulada por España y su cooperación en las últimas dos décadas.

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*Anna Lucas y Clara Pons son coordinadora e investigadora predoctoral respectivamente de la Iniciativa de Salud Materna, Infantil y Reproductiva de ISGlobal.

**Gonzalo Fanjul es director de Análisis de ISGlobal y Pau Rubio es coordinador de Comunicación de ISGlobal Campus MAR.

1 Monitoring health for the SDGs. WHO (2016).

Diseño gráfico: Anna Barberà. Visualización: Erre Infographics. Programación: Óscar Rodríguez/Sonicon. Traducciones: Ann King y Marta Solano.