Nueva estrategia en la lucha contra el VIH: el tratamiento previo para personas con riesgo potencial

Este artículo ha sido escrito por Nadiya Matskiv, especialista en Medicina Interna del Hospital San Rafael (Madrid), y Antonio Rueda Martinez, residente de Dermatología y Venerología del Hospital General Universitario Gregorio Marañon (Madrid)

Hay una preocupante tendencia al alza en la tasa de nuevas infecciones por VIH en adultos desde el año 2008

El último informe de ONUSIDA (Prevention Gap report, 2016) revela la preocupante tendencia al alza en la tasa de nuevas infecciones por VIH en adultos desde el año 2008, resaltando así la necesidad de ampliar de forma urgente la prevención en dicha población. La magnitud de dicho problema de salud global así lo requiere. 

Aproximadamente, la mitad de las nuevas infecciones por el VIH en Europa y en América del Norte se dan en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). A pesar de los recursos invertidos en las iniciativas preventivas, parece que estas no están siendo del todo eficaces para frenar el avance de la epidemia que nos acompaña desde hace ya casi cuatro décadas. 

Porcentaje de variación de nuevos casos de VIH entre adultos (a partir de 15 años), del 2005 al 2015. Fuente: Prevention Gap Report 2016

Entre 2010 y 2014, el número de diagnósticos de infección por el VIH en HSH aumentó en un 17 % en Europa Occidental y Central, y en un 8 % en América del Norte. Las cifras hablan por sí solas. En España, la situación no es diferente. La tasa de nuevos diagnósticos no cae por debajo de 3.500 casos al año. Asimismo, parece aumentar también la tasa de infección oculta y la de diagnósticos tardíos. 

Entre 2010 y 2014, los diagnósticos de infección por el VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) aumentaron en un 17 % en Europa

Hasta ahora, la profilaxis frente a la infección por el VIH se administraba tras la exposición a una fuente infectada o potencialmente infectada, tanto por vía horizontal como vertical. Sin embargo, en los últimos años está cobrando importancia una nueva forma de profilaxis que se administra antes de la exposición a situaciones de riesgo potencial (sobre todo prácticas sexuales de riesgo), en colectivos especialmente vulnerables. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y diversos organismos internacionales consideran la profilaxis previa a la exposición (PrEP) como una nueva estrategia de prevención de transmisión, especialmente dirigida a colectivos que tienen un riesgo elevado de infección por VIH. Cuenta con una eficacia demostrada en ensayos clínicos realizados en otros países en HSH, mujeres transexuales, parejas heterosexuales serodiscordantes y usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).

La profilaxis previa a la exposición (PrEP) al VIH fue aprobada por primera vez en Estados Unidos en 2012 en forma de Truvada® (emtricitabina y tenofovir disoproxilo fumarato) con baja toxicidad y buena eficacia para reducir el riesgo de adquisición del VIH. El primer estudio que demostró la eficacia de la PrEP oral como estrategia de prevención de infección por VIH fue el estudio iPrex, con una tasa de reducción del 44% de nuevas infecciones. El estudio Ipergay, realizado en Francia y Canadá,  incluyó HSH y mujeres transexuales no infectadas por el VIH y con alto riesgo de infección y la profilaxis tuvo una eficacia del 86%.

Está cobrando importancia una nueva forma de profilaxis que se administra antes de la exposición a situaciones de riesgo potencial

Parece que resulta más eficaz cuando se administra de forma mantenida, pero la administración intermitente (entre 2 y 24 horas antes de la relación de riesgo y dos dosis suplementarias en las 48 horas posteriores) está arrojando también datos prometedores. Hay que hacer hincapié en la importancia del correcto cumplimiento del mismo, ya que la PrEP sólo es efectiva cuando hay alta adherencia al tratamiento.

Número acumulado de proyectos que incluyen profilaxis previa a la exposición (PrEP) completados, en curso y planificados, 2011-2016. Fuente: Prevention Gap Report, 2016

La introducción de la PrEP como método de prevención del VIH no está exenta de controversias: el aumento paralelo en la tasa de otras infecciones de transmisión sexual, la cuestión de si la financiación ha de ser pública o correr a cargo del interesado, la aparición de resistencias a los antirretrovirales, la seguridad, etc. 

Actualmente, la profilaxis previa a la exposición (PrEP) está instaurada en muchos países del mundo como una nueva estrategia de prevención

Actualmente, la PrEP está instaurada en muchos países del mundo como una nueva estrategia de prevención de la infección por VIH dentro del marco de utilización de otras medidas preventivas (preservativo, educación sexual,…). Existen múltiples ensayos que avalan su eficacia en grupos de riesgo.

En España, existe una propuesta para su implementación, pero el camino por recorrer parece aún largo, no parece ser una prioridad actual en nuestro sistema de salud.

Estrategias para mejorar la adherencia, su empleo durante el embarazo, aparición de resistencias, seguridad a largo plazo, aumento de la incidencia de ETS, son algunas de las cuestiones sobre las que se necesita mayor evidencia y sobre las que hay que trabajar.