Día Mundial de la Mujer. Agenda 2030, desigualdad y salud materna

[Este artículo ha sido publicado en Planeta Futuro-El País]

La historia de éxito de la salud materna -con una tasa de mortalidad materna que se ha reducido a casi a la mitad- enmascara otra realidad: la mejoría no se ha producido por igual

Durante la etapa de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), se lograron importantes avances globales en salud, incluyendo la salud materna que mejoró en muchos países. En concreto, la mortalidad materna disminuyó en 2015 un 45% respecto los niveles de 1990.  Sin embargo, en gran medida, el progreso se logró concentrando los recursos no tanto en los grupos más desfavorecidos sino mas bien en aquellos en que más fácilmente podía mejorar. Es decir, se mantuvieron o incluso se acentuaron las desigualdades de grupos que ya estaban en una situación de mayor desventaja y que requerían mayores recursos para mejorar sus indicadores. Los ODM con metas centradas en mejorar los datos nacionales de los países de bajos ingresos no incentivaron el abordaje de la reducción de las desigualdades desde las instancias políticas, lo que constituye tal vez su legado más negativo.

África subsahariana ha pasado a concentrar el 66% del total de las muertes maternas mundiales, respecto al 42% en 1990

Por tanto la historia de éxito de la salud materna -con una tasa de mortalidad materna que se ha reducido a casi a la mitad-, enmascara otra realidad, es decir, la mejoría no se ha producido por igual. No en todas partes y definitivamente no para todos los grupos de población. Mientras algunos indicadores han mejorado en algunos países y en algunos grupos de mujeres, otros indicadores están estancados o incluso registran un aumento de las diferencias entre grupos. La evidencia existente sobre el acceso a los servicios de salud materna y reproductiva entre grupos de mujeres de diferentes circunstancias muestra un patrón de marcadas diferencias asociadas principalmente con el nivel de renta y educativo, ya sea en áreas rurales o urbanas y en países con niveles de mortalidad materna muy diferentes. África subsahariana ha pasado a concentrar el 66% del total de las muertes maternas mundiales (respecto al 42% en 1990). Entre las intervenciones distribuidas de forma menos igualitaria encontramos sistemáticamente el parto atendido por un profesional sanitario, o la atención antenatal, es decir, aquellas intervenciones que pueden contribuir a mejorar la salud materna y neonatal en mayor grado, pero que a su vez precisan de un sistema de salud sólido capaz de proporcionarlas con un nivel de calidad adecuado.

Por otro lado, si comparamos los grupos de países con tasas de mortalidad materna más altas [1] y más bajas [2], vemos que, con pequeñas variaciones, ambos grupos permanecen estables en el tiempo y, por otra parte, la diferencia relativa entre ambos grupos se ha duplicado durante las últimas dos décadas.

La salud es una condición previa para el desarrollo y así se refleja al mantenerse como uno de los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible

¿Qué podemos esperar en esta nueva etapa? La salud es una condición previa para el desarrollo y así se refleja al mantenerse como uno de los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS3. Salud y bienestar para todos), especialmente en una agenda con tantas prioridades en liza. Un ODS3 que, a su vez, da peso específico a la salud materno-infantil reconociendo la deuda con la agenda inacabada de salud materno-infantil de la etapa anterior (los ODM), y la relevancia de esta cuestión para los sistemas de salud y la viabilidad de la agenda 2030, aunque solo sea por su magnitud: la mitad de la población mundial son mujeres, de las cuales el 52% están en edad reproductiva, se estima en 210 millones de mujeres embarazadas y 140 millones de recién nacidos cada año y de ellos cerca de 300.000 mujeres y 6 millones de niños morirán en 2017 por causas evitables.

Cerca de 300.000 mujeres y 6 millones de niños morirán en 2017 por causas evitables

Por otra parte, un plan de acción global cuyo lema es “no dejar a nadie atrás”- lleva implícita la necesidad de priorizar la reducción de las desigualdades con un enfoque de equidad transversal a toda la agenda (ODS10. Reducir la desigualdad en y entre países). ¿Pero qué significa equidad? Equidad en salud, según la definición clásica de Margaret Whitehead, es el principio que persigue eliminar las diferencias en salud “sistemáticas, injustas y evitables” entre grupos de población con circunstancias diferentes. Equidad es corregir las diferencias en los factores sobre los que podemos tener control. Equidad es, en definitiva, justicia social.

Este enfoque es especialmente necesario en el ámbito de la salud materno-infantil. La tasa de mortalidad materna –la proporción de madres que no sobreviven el parto respecto al número de nacidos vivos– ostenta el triste record de ser el indicador más desigual en salud global: en África subsahariana es 46 veces más alta (546 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos) que en los países de ingresos altos (12 muertes por 100.000). El reconocimiento de que la carga de mortalidad y morbilidad maternas están muy desigualmente distribuidas entre países y dentro ellos – el 26% de las mujeres del grupo de menores ingresos dieron a luz solas en Nigeria frente al 2% de las del grupo de mayores ingresos- es un punto de partida necesario para priorizar actuaciones dirigidas a reducir las diferencias discriminatorias así como para evaluar el progreso.

Una apuesta real por la equidad en la agenda de salud materno-infantil pasa por priorizar la expansión de servicios de salud (progresiva universalización)

Una apuesta real por la equidad  -justicia social- en la agenda de salud materno-infantil pasa por priorizar la expansión de servicios de salud (progresiva universalización) especialmente de salud materna y neonatal con peores indicadores priorizando a los grupos ahora excluidos, lo cual se vincula a su vez con la meta SDG3.11 de Cobertura Universal de Salud), así como invertir en mejorar los datos para monitorear  el progreso -o el retroceso-, y analizar los factores que contribuyen a los avances en diferentes contextos. Por otro lado, sabemos que la mejora de la cobertura  a nivel nacional está relacionada principalmente con la capacidad de los países de aumentar la cobertura en los quintiles más pobres.

En cuanto a los datos, las encuestas de población como Demographic Health Surveys (DHS) han supuesto un gran avance en las tres últimas décadas para disponer de datos desagregados por determinantes de salud (como el nivel educativo, nivel de renta o acceso a atención sanitaria) en los países en desarrollo. Pero persisten grandes limitaciones en cuanto a la cantidad y calidad de la información disponible. Sabemos poco sobre la relación entre cobertura, calidad y equidad en la atención y se desconoce en gran medida lo que sucede dentro de  los entornos más desfavorecidos en los países, donde intuimos que se concentran las mayores bolsas de desigualdad. En 2017, dos tercios de los nacimientos que se producen en el mundo, y un porcentaje aún mayor de las muertes maternas no se registran o están mal clasificadas.

Son necesarios más y mejores datos pero también indicadores para capturar las diferencias en salud

Son necesarios más y mejores datos pero también indicadores para capturar las diferencias en salud, los factores que contribuyen a ellas y cuan equitativamente están distribuidos los servicios básicos entre las mujeres para medir el progreso hacia ese objetivo último de “no dejar a nadie atrás”. Este es un aspecto clave al que la comunidad científica puede contribuir para avanzar  en la inclusión de la justicia social en la agenda 2030. Esta es una cuestión prioritaria para la Iniciativa de Salud Materna, Infantil y Reproductiva de ISGlobal a través de proyectos como CaDMiA, centrado en el desarrollo de herramientas para la determinación de las causas de muerte en países de bajos recursos, o análisis como el de Desigualdades en las oportunidades y los resultados de salud de mujeres y niñas en África Subsahariana; en este informe elaborado en colaboración con el Banco Mundial hemos analizado desigualdades en 29 países de África subsahariana respecto al acceso a 15 oportunidades de salud en mujeres en edad reproductiva utilizando el Índice de Oportunidades Humanas.  

En conclusión, la reducción de la mortalidad materna es uno de los indicadores para medir el progreso de los sistemas de salud y de los ODS y la cobertura de salud universal. Esperemos que en los próximos años los esfuerzos se canalicen en reducir esta lacra especialmente en África subsahariana que concentra el 66% del total de muertes y donde la mitad de las mujeres no acceden aún a los servicios básicos de salud materna y reproductiva.

[1] Afganistán, Botsuana, Burundi, Camerún, República Centroafricana, Chad, Costa de marfil, Guinea Ecuatorial, Eritrea, Etiopía, Guinea, Guinea Bissau, Liberia, Malawi, Mauritania, Myanmar, Papúa Nueva Guinea, Ruanda, Sierra Leona, Sudán del Sur y Zimbabue.

[2] Australia, Austria, Canadá, Dinamarca, Eslovenia, España, Estonia, Finlandia, Grecia, Irlanda, Israel, Italia, Montenegro, Noruega, Suecia, Singapur y Suiza.