COVID-19: Cinco respuestas de salud pública diferentes ante la epidemia

[Este artículo ha sido escrito por Carlos Chaccour y Adelaida Sarukhan, con la colaboración de Joe Brew y Pau Rubio]

Durante las últimas semanas la epidemia por COVID-19 se ha convertido en una pandemia, extendiéndose fuera de China y dando lugar a un preocupante —y creciente— número de casos y muertes en varios países de Asia, Oriente Próximo y Europa (especialmente Italia y España).

Las curvas epidemiológicas de los países afectados se están comportando de manera distinta, y el coste social y económico de las respectivas respuestas puede ser diferente.

A pesar de las múltiples incertidumbres que, a nivel biológico, clínico y epidemiológico, siguen subsistiendo en relación con este nuevo virus, lo que ya parece claro es que cada país ha respondido —o está respondiendo— a la misma amenaza con diferentes medidas y/o con una temporización diferente. Este hecho hace que las curvas epidemiológicas de los países afectados se estén comportando de manera distinta, y que el coste social y económico de las respectivas respuestas pueda ser diferente.

Fuente: https://www.databrew.cc/

China: Bloqueo rápido y cuarentena forzada

Por ser el lugar de origen de la epidemia y, hasta el momento, el país con el mayor número de casos (más de 80.000 casos y 3.213 muertes), todos los ojos están puestos en China y en la respuesta sin precedentes de su sanidad pública: forzó un rápido cierre de emergencia de la provincia de Hubei (el 24 de enero, aproximadamente tres semanas después de percatarse de que se trataba de una nueva enfermedad), obligó a 60 millones de personas a una cuarentena forzosa, restringió el movimiento entre y dentro de las ciudades, impuso restricciones rigurosas a cientos de millones de ciudadanos, hizo cumplir el uso de códigos QR de salud en los teléfonos móviles, llevó a cabo labores de esterilización de edificios y calles varias veces al día, aisló todos los casos sospechosos en instalaciones, e incrementó la capacidad hospitalaria en más de 50.000 camas para así poder testar, admitir y tratar a todos los pacientes.

Los resultados de estas rápidas y drásticas medidas son plenamente visibles. Ayudaron a retardar la propagación del virus desde Hubei a otras provincias, que mostraron una curva epidemiológica menos pronunciada. Actualmente, menos de dos meses después del bloqueo, China está notificando unos 20 casos nuevos cada día, en vez de los 4.000 casos diarios durante el pico de la epidemia. La ventaja de esta estrategia radical es la de forzar la cooperación y reducir rápidamente la presión sobre el sistema sanitario. Estas medidas, sin embargo, tienen un alto costo económico y social asociado al aislamiento de todos los casos positivos en instalaciones sanitarias y la restricción rigurosa de la libertad individual de movimiento. Además, requiere datos actualizados a nivel poblacional y fuertes capacidades en manejo de datos, algo de lo que muchos otros países carecen. Aún no está claro lo que ocurrirá una vez que las restricciones se levanten y se reinicien las actividades normales, o si será necesario imponer nuevos bloqueos en caso de futuros brotes.

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Corea del Sur: identificar, diagnosticar y tratar

Corea del Sur, que también ha logrado cambiar la trayectoria de la curva epidemiológica a pesar de un elevado número de casos (más de 8.000), usó una estrategia veloz, transparente y preventiva. En contraste con China, no implementó bloqueos o restricciones de movimiento, y no prohibió viajes (salvo “procedimientos especiales de inmigración”). Su estrategia se ha basado en el diagnóstico activo, gratuito y masivo (incluyendo “estaciones de servicio” para las pruebas diagnósticas) para individuos sintomáticos, contactos de casos y viajeros (hasta 15.000 tests por día con más de 250.000 tests realizados hasta el 13 de marzo). Las mascarillas y el gel desinfectante se han usado masivamente, y se han implementado medidas de distanciamiento social (cierre de escuelas, teletrabajo, y evitar aglomeraciones). Las camas de hospital se ofrecieron a aquellas personas que más las necesitaban, mientras que aquellas con síntomas moderados podían irse a su casa. De manera importante, se transmitieron mensajes televisivos diarios y actualizaciones del gobierno para proporcionar información a la población, además de una página web y mensajes telefónicos para informar a la gente sobre posibles contactos con individuos infectados. Estas medidas han logrado disminuir el número diario de casos de 600 el 3 de marzo a 130 una semana más tarde. Para el 13 de marzo, el número de pacientes recuperados era mayor que el de casos nuevos.

Una gran ventaja de esta estrategia es que proporciona una cantidad masiva de datos para la identificación de clústeres, permite una auto cuarentena rápida, e incrementa el denominador (número de casos), reduciendo así la estimación de tasa de letalidad. El conjunto de medidas parece haber reducido el impacto social y económico a lo largo de la fase temprana y más tardía de la epidemia. Sin embargo, la medida en la que contribuyó la cultura inherente a la sociedad coreana es un elemento clave, y la viabilidad y sostenibilidad de dicha estrategia en otros países podría ser un problema.

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Italia, España: un cierre menos restrictivo

Las medidas en Italia y en España han sido algo mixtas. Las medidas de contención (rastreo de contactos y focos) no fueron suficientes, lo que condujo a una escalada de medidas restrictivas destinadas a mitigar la epidemia y "aplanar la curva". Se prohibieron las reuniones masivas, se cerraron las escuelas, solo se permite cierto tipo de trabajo fuera de casa, y los viajes se han restringido en parte. A diferencia de China o de Corea del Sur, no se ha aplicado tecnología de rastreo en España (a fecha del 17 de marzo). La curva puede estar empezando a suavizarse en Italia, donde se anunció un primer cierre de las provincias del norte el 7 de marzo (más de un mes después de que el 29 de enero se reportasen los primeros casos, aunque se cree que el virus ha circulado desde mediados de enero), seguido en breve por un cierre a nivel estatal. Todavía es demasiado pronto para comenzar a ver un impacto del bloqueo en España, que comenzó el 14 de marzo (un mes y medio después de que se detectaran los primeros casos en las Islas Canarias); se tarda entre 5 y 7 días (el tiempo medio de incubación) en comenzar a ver un efecto en el número de casos y alrededor de entre 14 y 20 días en comenzar a ver un efecto en las muertes.

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Esta respuesta más suave y gradual puede haber retrasado el impacto económico en la etapa inicial de la epidemia, al tiempo que promovió la cooperación ciudadana a través de la ley. Sin embargo, también ha llevado a la sobrecarga de los sistemas de salud, como demuestran las tasas de mortalidad más elevadas que en China y Corea del Sur. Además, las restricción en la realización de pruebas diagnósticas conducirá a tasas de mortalidad sobreestimadas y limitará el valor de la información epidemiológica disponible. ¿Cuánto tiempo se puede mantener estas restricciones y cómo se evitará un segundo pico de enfermedad una vez que se levanten? Siguen siendo preguntas abiertas.

Reino Unido: contener, retrasar, investigar, mitigar

Reino Unido está implementando un enfoque basado en un continuo entre estas cuatro etapas, mediante el cual las medidas específicas se enfatizan más o menos según la situación. Las escuelas han permanecido abiertas, bajo el argumento de que los niños suelen desarrollar una enfermedad más leve. Las medidas restrictivas anunciaron un mes y medio después de que se informaran los primeros casos, pero dirigidas solo a los más vulnerables: las personas mayores y aquellas que presentan comorbilidades pueden tener que permanecer confinadas hasta cuatro meses. Esta estrategia también supone que algunas muertes serán inevitables y apuesta por ir generando inmunidad colectiva para evitar un segundo pico invernal en el último tramo de 2020.

La ventaja de esta aproximación es que las restricciones retardadas pueden aplanar los costos sociales y económicos, y las autoridades han declarado que las medidas de contención podrían dar tiempo para mejorar la capacidad del sistema de salud. Sin embargo, esta estrategia requiere una precisión casi quirúrgica para implementar o eliminar medidas restrictivas que podría no ser factible y que requiere un alto grado de cooperación pública. Dicho de otro modo, el riesgo de sobrecargar los servicios de salud y de tener un pico de muertes entre los grupos más susceptibles es alto. Esta estrategia también implica una apuesta por el desarrollo de inmunidad protectora entre todas las personas infectadas, tanto si han desarrollado síntomas como si no, lo cual es una gran incógnita por el momento.

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Sudáfrica, Ghana, Kenia, Botswana: fuerte protección de las fronteras

Varios países de África están apostando por contener el virus fortaleciendo sus fronteras, restringiendo los vuelos en función de su origen o de su ruta, negando los visados en base a la nacionalidad y pidiendo a los extranjeros que cumplan cuarentenas de 14 días. Las escuelas y universidades están cerradas, no se permiten reuniones masivas y cualquier persona con síntomas es derivada al hospital. Como en muchos otros países, se alienta el uso masivo de desinfectante para manos en espacios públicos y el pago sin efectivo.

Estas medidas pueden ser efectivas en las primeras etapas de la epidemia, con costos sociales y económicos limitados. Sin embargo, podrían ser contraproducentes al impulsar el pico en el invierno austral (en el caso de los países del hemisferio sur), al conducir a la discriminación contra los extranjeros (y tener un impacto al trabajo de cooperación realizado por personal y organizaciones extranjeras) y al afectar al comercio, algo que indirectamente puede hacer incrementar las muertes. Todavía no está claro si el hecho de contar con temperaturas más altas y poblaciones más jóvenes pueden ayudar a disminuir la propagación y el impacto de la epidemia en África.

Cada país debe adaptar la respuesta según las capacidades de sus sistemas de salud, sus recursos económicos e infraestructura, y el grado de responsabilidad colectiva e individual.

Conclusión

En conclusión, no existe un único enfoque universal que permita responder de manera efectiva a una situación actual en rápida evolución. Cada país debe adaptar la respuesta según las capacidades de sus sistemas de salud, sus recursos económicos e infraestructura, y el grado de responsabilidad colectiva e individual y de cumplimiento de las recomendaciones emitidas por las autoridades. La próxima generación de profesionales de la salud analizará las diferentes respuestas a COVID-19 descritas anteriormente y, con suerte, extraerá lecciones para futuras epidemias de enfermedades infecciosas.

Foto: Adli Wahid / Unsplash