Acelerando hacia la eliminación de la malaria: Evidencias del Proyecto Magude

Magude está localizado en la provincia de Maputo, al sur de Mozambique. La fotografía que ofrece este distrito es muy similar a la que podría observarse en cualquier otra zona rural del país alejada del mar. Un paisaje seco con un río donde juegan los niños mientras las mujeres lavan la ropa. Casas de paja, caña y adobe organizadas en comunidades lideradas por los mas mayores; y un pueblo con una plaza, un mercado, algunas escuelas, tiendas o bares, donde se focaliza la actividad económica y social del distrito.

Como ocurre en muchas zonas de Mozambique y de África, los casi 50.000 habitantes de Magude no tienen un fácil acceso al sistema de salud pública, especialmente para los que viven lejos (algunos a más de 40 km.) de cualquiera de los diez centros de salud del distrito. De estos, solo algunos cuentan con electricidad y agua corriente, y solo uno, localizado en el centro del pueblo, cuenta con algún médico y tiene capacidad para internar a algunos pacientes antes de referirlos al hospital mas cercano a unos 30 minutos de viaje en coche. Esto es de especial relevancia en una población mayoritariamente afectada por enfermedades infecciosas que requieren infraestructuras de prevención y tratamiento sólidas como el VIH, la tuberculosis, o la malaria.

Es en contextos como Magude donde es crucial tener una respuesta clara a la pregunta que más se hacen los programas nacionales de control de malaria (PNCM), la Organización Mundial de la Salud (OMS) o diferentes entidades financiadoras o académicas: ¿Podemos eliminar la malaria en las zonas rurales y endémicas de África subsahariana?

¿Podemos eliminar la malaria en las zonas rurales y endémicas de África subsahariana? Con este objetivo nació el Proyecto Magude

Es por esto por lo que, en el 2013, bajo el liderazgo del Dr. Pedro Alonso y apoyados por la Fundación de Bill y Melinda Gates y de la Fundación “la Caixa”, nos propusimos responder a esta pregunta a través de la Alianza Mozambiqueña para la Eliminación de Malaria (MALTEM). Fue así como nació el Proyecto Magude, un proyecto liderado e implementado por el Centro de Investigación en Salud de Manhiça (CISM) y sus colaboradores. Basándonos en las directrices recomendadas por la OMS, diseñamos un proyecto de cinco años dividido en dos fases que el programa nacional de control de malaria de Mozambique pudiese replicar en el futuro. Esto implicó llegar a un acuerdo entre la rigurosidad científica y la reproducibilidad programática, dos aspectos cruciales a la hora de hacer ciencia “operacional”, que no siempre son fáciles de compaginar.

En la primera etapa quisimos demostrar una reducción de la transmisión en un corto plazo de tiempo (dos años). Para ello, nos preparamos censando y movilizando a la población para que usase las redes mosquiteras, midiendo la prevalencia de malaria de base a nivel comunitario, y reforzando el sistema de vigilancia de malaria, Además, rociamos cerca del 80% de las casas del distrito con insecticidas antes de la época de lluvias y volvimos a visitar todas las casas del distrito dos veces más durante las lluvias para tratar a la mayor parte de la población con antimaláricos para curar infecciones asintomáticas y proteger de futuras infecciones por un periodo de dos a tres meses. Realizamos esta combinación de intervenciones durante dos años seguidos, y lo que observamos no nos defraudó.

Normalmente los epidemiólogos que hacemos trabajo de campo no solemos fiarnos mucho de los resultados preliminares que vemos, dada la cantidad de aspectos que son necesarios tener en cuenta a posteriori antes de considerar que los resultados son fidedignos. Pero en este caso fue diferente. Inmediatamente después del primer año de actividades empezó a ser evidente la fuerte reducción de casos en las unidades sanitarias, además de que casi no encontrábamos personas infectadas con malaria en la comunidad a pesar de aumentar significativamente el número de personas que testábamos. Después de realizar el debido proceso arduo de limpieza y análisis de datos, conseguimos traducir esta anecdótica evidencia de impacto en números: en dos años habíamos reducido el número de infecciones en la comunidad en un 71% y el número de casos clínicos en un 62%.

Inmediatamente después del primer año de actividades empezó a ser evidente la fuerte reducción de casos en las unidades sanitarias, además de que casi no encontrábamos personas infectadas con malaria en la comunidad

Con estos resultados alentadores, nos predispusimos a comenzar la segunda fase del proyecto, a través de la cual queríamos mantener los logros que habíamos alcanzado durante los dos primeros años, y reducir el número de casos adquiridos localmente a cero. Para esto, decidimos continuar con los rociados anuales a todas las casas y las redes mosquiteras a toda la población, y adoptamos una estrategia de detección y reacción a los casos de malaria que aún detectábamos en los centros de salud. La reacción consistía en administrar antimaláricos a las personas que compartían domicilio con el caso detectado, para controlar los potenciales focos de transmisión comunitaria.

Durante el primer año de la segunda fase del proyecto (2017-2018) vimos que las intervenciones implementadas estaban surtiendo el efecto deseado - mantener los logros de la primera fase y reducir aún más el número de casos. Al final de la época de lluvias del 2018, habíamos reducido la prevalencia de malaria un 85% y evitamos unos 39.000 casos. Aún así, seguíamos viendo casos de malaria en Magude, por lo que no habíamos sido capaces de interrumpir totalmente la transmisión.

Habíamos reducido la prevalencia de malaria un 85% y evitamos unos 39.000 casos. Aún así, seguíamos viendo casos de malaria en Magude, por lo que no habíamos sido capaces de interrumpir totalmente la transmisión

Hay varias razones que pueden explicar la continuación de la transmisión a pesar del proyecto tan intenso que llevamos a cabo en Magude. Entre ellas:

1. La dificultad de alcanzar a un alto porcentaje de la población con todas las intervenciones comunitarias.
2. La posibilidad de casos importados de otras zonas del país.
3. La transmisión que ocurre en el exterior de las casas cuando no se está protegido por los insecticidas de las redes mosquiteras o de las paredes.

Para solucionar cualquiera de estos tres factores son necesarias nuevas estrategias de implementación, al igual que nuevas herramientas que aborden las lagunas de las herramientas actuales.

En cualquier caso, gracias al proyecto de Magude, hemos demostrado que, con las herramientas disponibles actualmente, es posible reducir la transmisión de malaria a niveles muy bajos que pueden mantenerse en el tiempo de forma costo efectiva. Al hacerlo, evitamos miles de casos –que podrían haber acabado en muertes–, y aceleramos el proceso hacia la eliminación. Esto es de especial importancia en el contexto actual, en el cual estamos observando un estancamiento en el número de casos en los países más endémicos del mundo, entre los cuales se encuentra Mozambique. Los resultados de Magude proporcionan la esperanza que estos países, al igual que los financiadores e implementadores, necesitan para redoblar fuerzas y cubrir el último tramo hacia la eliminación de esta enfermedad, que afecta a las poblaciones mas vulnerables de nuestro planeta.