¿Dónde estamos en la erradicación de la malaria por Plasmodium vivax?

El restablecimiento de la erradicación de la malaria como objetivo internacional ha vuelto a situar al Plasmodium vivax en la agenda de investigación sobre esta enfermedad. Los artículos científicos sobre  este parásito se han más que duplicado durante la última década y en los últimos años han tenido lugar cuatro congresos científicos dedicados a esta especie de malaria, el último de los cuales se celebró en mayo de 2013, en Barcelona.

Aunque menos mortal que la malaria causada por Plasmodium falciparum, la malaria por Plasmodium vivax está mucho más extendida: más de 2.500 millones de personas viven en riesgo de ser infectadas por un parásito que es también responsable de manifestaciones graves de la enfermedad, y que causa incluso la muerte, sobre todo en Asia y Latinoamérica. A pesar de esto, hay muy poca investigación sobre la biología básica, la epidemiología y las estrategias de intervención contra el P. vivax. Las publicaciones sobre P. falciparum continúan superando a las de P. vivax, en una proporción de 1 a 4; aunque esto también supone un gran adelanto, teniendo en cuenta que hace sólo diez años la razón era de 1 a 10.

Como se discutió recientemente durante el congreso en Barcelona,  una pregunta continúa siendo clave: ¿resultará más difícil eliminar el P. vivax que el P. falciparum, tal como se ha asegurado en el pasado?

La pregunta resulta bastante curiosa de por sí, dado los importantísimos avances contra el P. vivax que se han realizado. La mayoría de los países que han conseguido eliminar la malaria eran predominantemente «territorios vivax», lo mismo que la mayoría de regiones que actualmente se aproximan a este objetivo.

Esto es así a pesar de una serie de características únicas en la biología del P. vivax que hacen que su tratamiento y eliminación resulten particularmente complicados.

Esta especie con frecuencia es transmitida por mosquitos que pican al aire libre y durante el día, lo cual hace que las herramientas tradicionales para el control del vector sean menos efectivas. Los gametocitos se desarrollan antes en el ciclo de vida del parásito, lo que hace que pueda haber  transmisión incluso antes de que se manifiesten los síntomas clínicos. Y lo más importante: el ciclo de vida del P. vivax incluye una fase latente que puede provocar recaídas meses e incluso años después de la infección inicial, creando un reservorio de infección que representa el mayor obstáculo para la eliminación y la eventual erradicación del P. vivax.

Todavía son pocos los científicos que trabajan sobre el enorme desafío biológico que representa el P. vivax. Sin embargo, se están dando pasos alentadores para ampliar nuestro conocimiento sobre la biología de los hipnozoitos, incluyendo avances en el desarrollo de sistemas de cultivo in vitro y ex vivo, aproximaciones desde la biología de sistemas y nuevas metodologías de tinción que podrían permitir distinguir entre las dos fases hepáticas del ciclo de vida de este parásito: los hipnozoitos y los esquizontes hepáticos.

Pero todavía hay muchas cuestiones sin resolver. De ser posible, ¿deberíamos “despertar” a los parásitos latentes para facilitar su tratamiento? ¿Cómo valoramos y minimizamos el riesgo provocado por la primaquina, el único fármaco autorizado del que disponemos actualmente para la cura radical del P. vivax, pero que causa hemólisis en pacientes con déficit severo de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD)?

Además de la creación de fármacos nuevos y más seguros contra las fases latentes del P. vivax, otras herramientas específicamente diseñadas para la erradicación de la malaria incluyen vacunas capaces de interrumpir la transmisión al provocar respuestas inmunes de larga duración que prevengan la infección o inhiban el desarrollo del gametocito o que, tal y como mostró uno de los ponentes en la conferencia, ataquen al parásito mientras se desarrolla en el intestino medio del mosquito. Hay también consenso en el sentido de que, por más buenas que sean las nuevas herramientas, la erradicación sólo será factible mediante una combinación de intervenciones que incluyan componentes no tecnológicos como sistemas de salud y vigilancia epidemiológica sólidos, suficientes recursos económicos y voluntad política.

Un tema que continúa siendo debatido es el uso de campañas de medicación masiva tanto para la cura radical como para la profilaxis, como un elemento que posibilite la erradicación del P. vivax. ¿Sería aceptable administrar masivamente medicamentos a poblaciones de individuos mayoritariamente sanos, o tendríamos que desarrollar una herramienta diagnóstica para identificar a los portadores de hipnozoitos? Aunque existe el temor de que las barreras culturales dificulten la aceptación de lo que podría percibirse como intervenciones autoritarias, es importante recordar que, históricamente, las herramientas preventivas han sido muy bien aceptadas en la salud pública: los viajeros que se desplazan a zonas endémicas de malaria normalmente reciben profilaxis antipalúdica, la medicación masiva es una piedra angular del paradigma actual contra las enfermedades infecciosas desatendidas y las vacunas se usan de forma general contra enfermedades para las que el riesgo es mínimo, y durante el tiempo que se prolongan los programas.

El P. vivax debe abordarse como parte de la estrategia global contra la malaria. En zonas muy extensas del mundo, coexiste con el P. falciparum, además de que es una causa importante de enfermedad y requiere de una combinación de estrategias para combatirlo. No es de extrañar, entonces, que para alcanzar el objetivo de la erradicación se haga necesaria una investigación traducida en implementación, además de los mejores datos.

La Organización Mundial de la Salud está preparando actualmente una estrategia global y un manual de operaciones contra el P. vivax, y esta especie ocupará una posición clave tanto en la próxima Estrategia técnica global para el control y la eliminación de la malaria como en la versión revisada del Plan de acción mundial contra la malaria.

Además, la versión revisada de la hoja de ruta de la tecnología de la vacuna contra la malaria incluirá el P. vivax por primera vez como una prioridad.

El progreso alcanzado hasta ahora deja a la comunidad con una sensación de optimismo. Las inversiones están dando resultados y el P. vivax está recibiendo la atención que merece. Sin embargo, también nos esperan grandes retos, incluyendo cómo mantener la inversión en la Investigación y el Desarrollo sobre esta especie, en un entorno con recursos menguantes y cada vez más competitivo..

Este post se ha escrito con la colaboración de Pedro L. Alonso y N. Regina Rabinovich y se ha publicado simultáneamente en el blog de The Lancet Global Health.