La epidemia silenciosa: la mitad de los casos de tuberculosis en el mundo pasan desapercibidos

La tuberculosis asintomática podría ser clave en la transmisión global. Descubre su impacto oculto y los desafíos para su detección y control.

Tras un breve paréntesis, la tuberculosis ha vuelto a superar a la COVID-19 y recuperado el título de enfermedad infecciosa más mortífera del mundo, un título que ha mantenido durante la mayor parte de la historia de la humanidad.  El control mundial de la tuberculosis se ha hecho difícil porque las pruebas de diagnóstico son imperfectas, falta una vacuna eficaz y los regímenes de tratamiento resultan complejos. Además, los recortes de financiación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) amenazan con echar por tierra décadas de progreso en la lucha contra la tuberculosis.

La cara oculta de una enfermedad antigua

En 2023, la tuberculosis causó más de 10 millones de casos en todo el mundo. Aunque normalmente nos imaginamos a los pacientes de tuberculosis como personas visiblemente enfermas y con tos, hay pruebas recientes que contradicen esta idea. Aproximadamente el 63% de las personas con tuberculosis confirmada bacteriológicamente no presentan tos, y el 28% no presentan ningún síntoma. Otros estudios sugieren que la tuberculosis asintomática podría ser responsable de hasta el 68% de la transmisión mundial de la tuberculosis. Esto representa un enorme punto ciego en los esfuerzos de control de la enfermedad, ya que la mayoría de los programas de detección de la tuberculosis dependen de que las personas se sientan enfermas y acudan a los centros de salud para hacerse la prueba.  Pero, ¿qué ocurre cuando más de la mitad de los casos no presentan el síntoma más común de la tuberculosis?

Aproximadamente el 63% de las personas con tuberculosis confirmada bacteriológicamente no presentan tos, y el 28% no presentan ningún síntoma

Los avances científicos recientes han revelado que el cribado basado en los síntomas está pasando por alto a una proporción notable de pacientes con tuberculosis. Estos "propagadores silenciosos" pueden estar transmitiendo la enfermedad sin saberlo a amigos, familiares y otras personas de sus comunidades. El año pasado, expertos en tuberculosis desarrollaron un marco denominado Consenso Internacional para la Tuberculosis Temprana (ICE-TB), que clasifica los estados iniciales de la enfermedad en función de la presencia de síntomas, la patología macroscópica y la probabilidad de contagio. Además, la OMS ha reconocido este problema ajustando la definición de tuberculosis asintomática para mejorar su manejo en los programas de salud. Estos esfuerzos han aportado mayor claridad sobre los distintos fenotipos de tuberculosis asintomática y ponen de relieve la necesidad de intensificar la investigación.

El cribado basado en los síntomas está pasando por alto a una proporción notable de pacientes con tuberculosis. Estos "propagadores silenciosos" pueden estar transmitiendo la enfermedad sin saberlo a amigos, familiares y otras personas de sus comunidades

Sin embargo, la mayoría de las investigaciones sobre la tuberculosis asintomática toman datos de encuestas de prevalencia que se basan en pacientes que presentan síntomas comunes de tuberculosis o una radiografía de tórax positiva antes de realizar otras pruebas diagnósticas. Este enfoque pasa por alto un importante fenotipo de tuberculosis asintomática, que se caracteriza por personas con bacterias de tuberculosis detectables en su esputo pero sin anomalías visibles en las radiografías de tórax. Los estudios que emplean pruebas universales han descubierto que entre el 3 y el 52% de todos los casos de tuberculosis presentan una radiografía de tórax normal a pesar de contar con una confrimación bacteriologica por PCR o cultivo. Aunque se desconoce la prevalencia exacta de este fenotipo, puede desempeñar un papel importante en la perpetuación de la transmisión.

¿Cómo de grande es el elefante en la habitación?

 El reconocimiento de este fenotipo oculto puede tener implicaciones importantes:

1. Carga subestimada: Las estimaciones mundiales de la tuberculosis se basan en gran medida en encuestas de prevalencia que suelen utilizar radiografías de tórax o la presencia de síntomas como herramientas de detección. Si este fenotipo está pasando completamente desapercibido, podríamos estar subestimando significativamente la verdadera carga de la enfermedad.
2. Manejo clínico: No sabemos si las personas con esta forma de tuberculosis requieren tratamiento. En caso afirmativo, ¿requerirían el mismo tratamiento que otros pacientes con tuberculosis? ¿O bastaría con un régimen similar a los aprobados para la terapia preventiva de la tuberculosis (TPT)?
3. Lagunas en la investigación: Tampoco entendemos cuánto contribuyen estos pacientes a la transmisión, las tasas de progresión (o si pueden eliminar la infección de forma natural, lo que apunta a algún tipo de colonización temporal) o el perfil inmunológico de los individuos con este fenotipo.

En colaboración con un grupo de expertos internacionales en tuberculosis, hemos publicado un comentario en la revista Lancet Respiratory Medicine para concienciar sobre la importancia de este fenotipo temprano de tuberculosis y destacar las lagunas en la investigación que podrían contribuir a mejorar el control de la tuberculosis y el tratamiento de los pacientes. El creciente reconocimiento de la tuberculosis asintomática -en particular este fenotipo pasado por alto- está cambiando nuestra comprensión de una epidemia que ha persistido durante siglos. Las pruebas disponibles sugieren que esta forma oculta de tuberculosis merece una atención urgente y puede representar una fuente adicional de tuberculosis infecciosa que, durante siglos, ha pasado desapercibida debido a la detección pasiva de casos y a herramientas de diagnósticas imperfectas.