Ivermectina y COVID-19: cómo una base de datos dudosa dio forma a la respuesta de varios países latinoamericanos a la pandemia

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[Autores: Carlos Chaccour, Assistant Research Professor en ISGlobal y Chief Scientific Officer de BOHEMIA ; Joe Brew, analista de datos; y Alberto García-Basteiro, Assistant Research Professor en ISGlobal y médico del Servicio de Salud Internacional del Hospital Clínic]

A lo largo de las últimas semanas hemos visto la inclusión de la ivermectina en las guías terapéuticas nacionales para COVID-19 de Perú, administración masiva de ivermectina a 350,000 personas para el tratamiento o prevención de COVID-19 en Bolivia, restricciones al mercado de ivermectina en Paraguay y grupos de incidencia política en Colombia reclamando una política nacional sobre este medicamento. ¿Por qué está pasando esto?

La ivermectina es un medicamento antiparasitario utilizado contra la ceguera de los ríos, la filariasis linfática y otras enfermedades tropicales desatendidas. También tiene algún efecto antiviral contra los virus de ARN de una sola cadena como el dengue y la fiebre amarilla. A principios de abril, investigadores de Australia informaron de que la ivermectina inhibe la replicación del SARS-CoV-2 in vitro . Utilizaron concentraciones imposibles de alcanzar en el cuerpo humano, pero la plausibilidad biológica abrió las puertas para los ensayos clínicos, dado el excelente perfil de seguridad de los medicamentos y la falta de un tratamiento efectivo para COVID-19. En este editorial invitado del American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, pedimos rigor científico y proporcionamos los fundamentos para realizar ensayos clínicos. Nuestro propio ensayo sobre este tema, SAINT , se lanzó el 13 de mayo.

Sin embargo, las decisiones en materia de políticas sanitarias en América Latina se han basado en gran medida en el análisis presentado por Patel et al. en una preimpresión o pre-print publicada en el repositorio SSRN a principios de abril. Aunque se trata solo de una preimpresión, este manuscrito ha tenido un gran impacto: se ha descargado 15.655 veces y su resumen ha sido visto 89.895 veces (hasta el 28 de mayo de 2020).

Las decisiones en materia de políticas sanitarias en América Latina se han basado en gran medida en el análisis presentado por Patel et al. en una preimpresión publicada en el repositorio SSRN a principios de abril

Los autores afirman haber utilizado datos de Surgical Outcomes Collaborative (Surgisphere Corporation, Chicago, IL, EE. UU.). Según una publicación reciente en The Lancet (que se analiza a continuación), los datos incluidos en esta plataforma colaborativa son "datos anonimizados obtenidos mediante la extracción automatizada en registros de salud electrónicos de pacientes internos y externos, cadenas de recogida de datos y registros financieros". En otras palabras, existe algún tipo de acuerdo de colaboración con cientos de hospitales que utilizan registros electrónicos de todo el mundo que permiten a esta corporación privada obtener periódica y automáticamente los datos de los pacientes de esos centros. Esto parece ir directamente en contra de varios puntos del Reglamento General de Protección de Datos de la UE (RGPD ) y de la colaboración entre Estados Unidos y la UE Privacy Shield, un programa para la transferencia de datos personales.

Alrededor de esta base de datos han surgido diversas preocupaciones en base al reciente análisis de hidroxicloroquina publicado en The Lancet por los mismos autores que firman la preimpresión sobre ivermectina. Estos conflictos han sido reflejados ampliamente en otros foros .

La primera versión de la preimpresión sobre ivermectina se publicó el 6 de abril*. Esta versión evaluó datos de 1.970 pacientes hospitalizados entre el 1 de enero y el 1 de marzo de 2020 en 169 hospitales en Asia, Europa, África, Norteamérica y Sudamérica, todos ellos en estado crítico con un diagnóstico de COVID-19 con lesión pulmonar que requería ventilación mecánica. Esto incluyó a 52 pacientes tratados con ivermectina, tres de ellos (enfermos críticos que precisaban ventilación) provenientes de hospitales africanos, pese a que hasta el 1 de marzo en todo el continente africano solo se habían confirmado dos casos de COVID-19.

Tras descubrir estas discrepancias, contactamos a los autores por email y sus respuestas dejaron nuestras preocupaciones intactas. Además, el manuscrito presentaba un análisis de supervivencia con fallos metodológicos graves (figura 1)

Figura 1

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La primera versión fue eliminada y sustituida por una segunda versión del 19 de abril*. Esta nueva versión incluía datos de 1.408 pacientes hospitalizados con diagnóstico de COVID-19 confirmado por PCR entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2020. Los datos eran provenientes de 169 hospitales en tres continentes. La mitad de estos pacientes (704) había recibido una dosis única de ivermectina (150 mcg / kg) y fueron emparejados "exactamente por edad, sexo, raza, comorbilidad subyacente, incluida la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), antecedentes de tabaquismo e hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria, otras enfermedades cardíacas, un índice de gravedad de enfermedad (qSOFA), así como el uso de medicamentos como hidroxicloroquina, azitromicina y corticosteroides".

Los resultados de este análisis indicaban una reducción del 65% en la necesidad de ventilación mecánica (7,3 vs 21,3%) y una reducción del 83% en la tasa de mortalidad general (1,4% vs 8,5%) (figura 2). Sin embargo, hay dos problemas** con estos datos.

• La necesidad de ventilación mecánica en pacientes no tratados parece bastante alta. A modo de ejemplo, en España, hasta el 20 de mayo de 2020, solo el 9% de todos los pacientes hospitalizados (11.454 de 124.521) requirieron ingreso en la UCI, un requisito previo para la ventilación mecánica [Fuente: estadísticas oficiales del ISCiii].
• Los datos descritos en el manuscrito no coinciden con el gráfico.

A pesar de estos defectos, este análisis ha sido citado en un libro blanco que aboga por la inclusión de la ivermectina en las pautas nacionales de tratamiento de COVID-19 de Perú. Esto fue seguido en breve por una comunicación ministerial que recomendaba el uso de ivermectina para COVID-19, aunque reconocía la falta de evidencia y solicitaba el uso bajo consentimiento informado. Sin embargo, esto condujo a un mercado negro y a una supuesta distribución de formulaciones veterinarias. Todo a pesar de algunas voces fuertes de los líderes científicos locales, como la exministra de salud, Patricia García.

A pesar de estos defectos, este análisis ha sido citado en un libro blanco que aboga por la inclusión de la ivermectina en las pautas nacionales de tratamiento de COVID-19 de Perú

Las autoridades sanitarias de Bolivia han seguido un camino similar e incluso han dado un paso más en la distribución de 350.000 dosis de ivermectina en la ciudad de Trinidad.

En Paraguay, las autoridades tuvieron que restringir las ventas de ivermectina después de un aumento en la demanda.

Este uso fuera de la ivermectina fuera de las regulaciones conlleva varios riesgos:

• Desvío del suministro de medicamentos, lo que provoca escasez para su uso en indicaciones comprobadas.
• El uso de formulaciones veterinarias o dosis no supervisadas podría conducir a efectos secundarios imprevistos que pueden dañar los programas de tratamiento masivo en curso a nivel comunitario, como el Programa de Donación de Mectizan, que logró erradicar la ceguera de los ríos en Colombia hace solo unos años.
• Las regiones rurales de América Latina tienen una alta prevalencia de helmintos intestinales. Se sabe que estos parásitos modulan un tipo de respuesta inmune que favorece la eliminación viral. La desparasitación masiva a causa de la ivermectina podría tener repercusiones en la gravedad de la COVID-19.
• Riesgo moral, debido a una falsa sensación de protección o tratamiento con el medicamento
• Imposibilidad de realizar ensayos clínicos si la ivermectina se convierte en el nuevo estándar de atención.

Una vez más, se necesita rigor científico, incluso en tiempos de pandemia.

Recursos relacionados

Editorial de ASTMH

Conversación de una hora con clubes de ciencia Bolivia sobre esta cuestión

Nuestro ensayo clínico, SAINT

Actualizaciones

[*2/6/2020: En la primera versión de este texto se indicaba que la preimpresión sobre ivermectina apareció el 16 de abril, cuando en realidad fue el 6 de abril. También se ha actualizado la fecha de aparición de la segunda versión de la preimpresión. Inicialmente se reflejó que se había publicado el 21 de abril, cuando la fecha correcta es el 19 de abril.]

[**4/6/2020: La primera versión del texto indicaba que eran tres los problemas. El segundo de los problemas decía que la tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19 que reciben ventilación mecánica era demasiado baja. Esta afirmación se basaba en los datos de un artículo de Richardson et al. basado en una serie de casos de 5.700 pacientes hospitalizados con COVID-19 en Nueva York y que mostraba que la mortalidad entre los que recibieron ventilación mecánica fue del 88%. Este artículo, sin embargo ha sido corregido. Para más información, ver https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765367]

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