La resistencia generalizada a la artemisinina podría reducir a cenizas toda una década de inversiones contra la malaria

El número global de muertes causadas por la malaria se redujo a la mitad durante la década pasada. A pesar de dicho progreso, 584.000 personas murieron aún a causa de la enfermedad en el año 2013. Nueve de estas diez muertes tuvieron lugar en África, y más de tres cuartos de ellas se dieron entre niños menores de 5 años (1). Se cree que más de 2000 millones de personas son vulnerables a la infección por malaria en la región Asia-Pacífico.

En todas las zonas endémicas, el tratamiento de primera línea para la malaria falciparum sin complicaciones es la terapia combinada con artemisinina (ACT). Gracias a importantes inversiones llevadas a cabo recientemente, su cobertura se ha extendido de forma notable, lo que ha contribuido a reducir el número de muertes provocadas por la malaria.

No obstante, ha aparecido malaria causada por Plasmodium falciparum resistente a la artemisinina en la frontera entre Camboya y Tailandia, y recientemente ha sido detectada incluso en zonas tan alejadas hacia el Oeste como la frontera entre Myanmar y la India (2). La situación se parece, de forma preocupante, a la anterior aparición de resistencias a la cloroquina, la sulfadoxina-pirimetamina y la mefloquina. La resistencia a la artemisinina es una grave amenaza sanitaria cuyos efectos potenciales más destructivos se darían en el África subsahariana, donde la carga de morbilidad es mayor y los sistemas para el seguimiento y la contención de las resistencias no son adecuados (3).   

Según un modelo global (4) en el que se comparan dos escenarios opuestos relacionados con la ACT, el impacto económico de la resistencia generalizada a la artemisinina superaría los 500 millones de dólares estadounidenses anuales, lo que socavaría gravemente los logros conseguidos durante años de inversiones contra la malaria y mermaría de nuevo la economía de los países donde dicha enfermedad es endémica.

El modelo -desarrollado por expertos de nivel mundial en el ámbito de la malaria procedentes de Tailandia y del Reino Unido- compara un escenario global en que la ACT mantiene un nivel de eficacia elevado (por ejemplo índices de curación del 95% y la utilización de artesunato para tratar la malaria grave) con otro escenario en el que la resistencia a la artemisinina es generalizada, lo que conlleva unas tasas de fracaso clínico de la ACT del 30%[*] y en la que la política de tratamiento se centra de nuevo en la quinina cuando hay que enfrentarse a la malaria grave. En la estimación de los costes económicos se tuvieron en cuenta los aspectos adicionales en cuanto a pruebas diagnósticas y terapia combinada con artemisinina que debían administrarse en caso de fracaso terapéutico previo, el coste de tratamiento de un mayor número de casos de malaria grave y el coste de cambiar la política de tratamiento hacia una ACT alternativa u otros tratamientos de primera línea en cuanto estén disponibles. También se incluyen estimaciones sobre las pérdidas de productividad asociadas a una morbilidad y mortalidad excesivas.

Malaria clinic in Mae Ngao District, Mae Hong Son province, in northern Thailand. Located right next to the Thai/Myanmar border, the province sees a large number of people crossing the border in both directions throughout the year (Credit: Alex Boyesen/DigitalMixes)

El modelo predice un impacto económico annual de 661 millones de dólares estadounidenses como consecuencia de la resistencia a la artemisinina, lo que vendría a ser equivalente a un tercio del total de la ayuda internacional para el desarrollo en el ámbito de la malaria (5).

También es probable que la resistencia a la artemisinina sea una amenaza para las estrategias de eliminación de la malaria, con lo que dicha enfermedad seguiría perjudicando el crecimiento económico, como ya ha demostrado. Además, también resulta más probable la reintroducción de la malaria en áreas en las que haya sido eliminada de forma reciente, lo que implicaría que la utilización de caros sistemas de monitorización fuera esencial. La inclusión de dichos factores conllevaría unos costes sanitarios y económicos mayores que los descritos. En el análisis tampoco se ha incluido la estimación de los gastos domésticos asociada a la resistencia a la artemisinina.

Para anticiparse a la aparición de una resistencia generalizada a la artemisinina, es esencial apoyar de forma continuada dos estrategias urgentes y paralelas:

1.       Eliminación de los parásitos resistentes a la artemisinina en la subregión del Gran Mekong antes de que se propaguen por una zona más amplia.

2.       Detección y contención de la resistencia a la artemisinina cuando aparezca (o se desarrolle) en África y en otras regiones. Las autoridades de salud pública deben llevar a cabo una vigilancia activa que permita la detección de parásitos resistentes en áreas donde no hayan sido detectados con anterioridad. 

Esta aproximación dual también contribuiría a la preparación contra nuevas apariciones de resistencia a la artemisinina, en especial en África.

En el pasado, los patrones de consumo de fármacos en África propiciaron la aparición de parásitos que únicamente poseían resistencia parcial, y los niveles más elevados de resistencia se originaron en Asia. El uso de fármacos antimaláricos en África aumentó de forma significativa a lo largo de la década pasada, y en algunas áreas se están dando disminuciones rápidas en la transmisión de la malaria, lo que aumenta la probabilidad de que emerjan de nuevo altos niveles de resistencia. No obstante, dado que los parásitos resistentes a la artemisinina ya circulan en el sudeste asiático, el mayor peligro para la eficacia de la ACT en África proviene de la importación Sur-Sur (4). 

Un artículo sugiere que la malaria resistente al tratamiento podría estar presente en Angola, y que tal vez fue introducida en el país por el flujo anual de cerca de 40.000 trabajadores inmigrantes vietnamitas. Parece plausible que los parásitos resistentes a la artemisinina fueran transportados a Angola desde Vietnam, y después se transmitieran de forma local entre los trabajadores inmigrados (6). Este tipo de propagación de la resistencia a la artemisinina puede ser incluso más probable hoy en día, dado que los viajes entre capitales africanas y asiáticas son mucho más frecuentes de lo que eran hace tan solo cinco o diez años (7,8).

Los expertos están de acuerdo en que la única forma que garantice frenar la malaria resistente a la artemisinina en las próximas décadas será la eliminación total de la enfermedad. Mientras tanto, la opción de prevenir la propagación de la resistencia a la artemisinina en Asia y posteriormente en África puede ser muy efímera. Para no desperdiciar dicha oportunidad, debe llevarse a cabo de forma ininterrumpida una inversión adecuada en el ámbito de la malaria en la subregión del Gran Mekong, sus países vecinos y el África subsahariana.

La financiación externa ha representado un apoyo considerable para los 15 años de logros en el ámbito de la malaria en todas las regiones afectadas. La redistribución de dicho apoyo a un grupo consolidado de países y regiones puede tener consecuencias drásticas en la velocidad y la dirección en las que se propague la resistencia a la artemisinina.