I+D para un futuro saludable: cinco expertos escogen su artículo actual preferido sobre malaria

[Esta entrada es parte de la serie de blogs Día Mundial de la Malaria 2015 que coordina Roll Back Malaria y que se publican entre el 8 de abril y el 1 de mayo de 2015]

Como escribió Margaret Chan en el World Malaria Report del año pasado, “cada año las intervenciones fundamentales en el ámbito de la malaria tienen acceso a más personas y en consecuencia se salvan más vidas”. ¹ Se ha progresado de un modo increíble; sin embargo, nuestras intervenciones fundamentales se ven amenazadas por la emergencia de resistencias a los fármacos y a los insecticidas. El mantenimiento de las inversiones en I+D es esencial para contrarrestar dicha amenaza y continuar reduciendo el número de muertes causadas por la malaria y las infecciones por dicha enfermedad.

En MESA (Malaria Eradication Scientific Alliance), queremos hacernos eco del Día Mundial de la Malaria de 2015 haciendo énfasis en algunas de las investigaciones que nos están ayudando a lograr nuestros objetivos y combatir la malaria. Pedimos a cinco expertos procedentes de distintos campos que nos recomendaran un artículo de acceso abierto que hubiese sido publicado en los últimos 18 meses. A continuación presentamos sus favoritos:

Wendy O’Meara (Duke University, USA) nos recomendó con gran entusiasmo ¡toda una lista de artículos! Decidimos centrar nuestra atención en el artículo siguiente: ' The impact of pyrethroid resistance on the efficacy of insecticide-treated bed nets against African Anopheline mosquitoes: Systematic review and meta-analysis ' de Clare Strode, Sarah Donegan, Paul Garner, Ahmad Ali Enayati y Janet Hemingway, publicado en PLOS Medicine.² Uno de los mensajes principales de la revisión es que la falta de métodos estandarizados para medir la resistencia a los insecticidas y los resultados entomológicos en los estudios (en especial en los estudios de campo) es un importante escollo para dilucidar la verdadera relación entre la resistencia a los insecticidas y la eficacia de las mosquiteras tratadas con insecticidas (MTI). Los autores analizaron 25 informes de estudios realizados, que incluían tanto ensayos de laboratorio como estudios de campo con chozas experimentales. “ Los bioensayos de conos… mostraron unos niveles inferiores de inmobilización de mosquitos junto con niveles más elevados de resistencia. Los resultados de las pruebas de túnel llevadas a cabo en el laboratorio mostraron que las MTI ejercían un efecto menor sobre los mosquitos con niveles de resistencia más elevados… En ensayos con chozas experimentales, la DR (diferencia de riesgo) en la mortalidad entre las MTI y las mosquiteras no tratadas mostró que las MTI siguen teniendo efecto en todas las categorías de resistencia ”. Dado el elevado nivel de heterogeneidad entre los estudios, los autores recomiendan cautela en la interpretación de los resultados del meta-análisis. Los autores concluyen con un llamamiento a un acuerdo internacional que permita estandarizar los métodos para medir el impacto de las resistencias sobre las MTI y proponen una serie de sugerencias para el diseño de los estudios con chozas experimentales y para la realización de los informes de estudio.

Lisa White (Mahidol-Oxford Research Unit, Tailandia) escogió ' Factors determining the occurrence of submicroscopic malaria infections and their relevance for control ' de Lucy C. Okell, Teun Bousema, Jamie T. Griffin, André Lin Ouédraogo, Azra C. Ghani y Chris J. Drakeley.³ Fue publicado en Nature Communications. El artículo analiza 106 estudios sobre la prevalencia de la malaria según la prueba de la PCR y 4 estudios de transmisión entre seres humanos y mosquitos para explorar cuestiones relativas a la epidemiología de las infecciones sub-microscópicas y calcular su contribución a la transmisión de la malaria. En opinión de Lisa, se trata de un artículo importante porque “ para eliminar la malaria es importante disponer de conocimiento acerca de la historia natural de la infección, en especial de la infección asintomática ”. Y desde el punto de vista de la creación de modelos, “ la información contenida en el artículo es extremadamente útil para el diseño de modelos. Los modelos matemáticos para la malaria deben ser capaces de reproducir las relaciones descritas en el artículo antes de ser utilizados en la simulación de intervenciones ”.

Ashwani Kumar (National Institute of Malaria Research, India) es otro lector entusiástico, y de entre todos los artículos que nos recomendó destacamos ' Novel approaches to risk stratification to support malaria elimination: an example from Cambodia ' de Jonathan Cox, Siv Sovannaroth, Lek Dy Soley, Pengby Ngor, Steven Mellor y Arantxa Roca-Feltrer, publicado en Malaria Journal.⁴ El artículo describe la puesta en funcionamiento del Malaria Information System en Camboya, y cómo este permite recoger datos del conjunto de la aldea de forma rutinaria. Los datos generados demuestran la elevada heterogeneidad en la transmisión de la malaria, incluso dentro de una misma aldea en Camboya “… más de la mitad (51,6%) de todos los casos de malaria se originaron en el 5% de las aldeas, mientras que el 85,9% de los casos tuvieron su origen en el 20% de las aldeas ”. Los autores exponen los estudios piloto que se están llevando a cabo en la actualidad para conectar el Malaria Information System con los servicios de salud y las farmacias del sector privado y para permitir que los militares y la policía puedan declarar casos de malaria a través del sistema. Los autores resaltan que el propósito de estratificar la transmisión de la malaria es poder enfocar las intervenciones posteriores de modo que tengan en cuenta eficazmente la red dinámica formada por quienes trabajan en el ámbito de la malaria en las aldeas.

En opinión de Fredros Okumu (Ifakara Health Institute, Tanzania) la mejor publicación del año pasado fue el artículo de Gerry F Killen ' Characterizing, controlling and eliminating residual malaria transmission ' en Malaria Journal.⁵ Describe el fenómeno de la “transmisión residual de la malaria”; es decir, la transmisión que sigue presente incluso cuando se dispone de total cobertura por parte de las herramientas de control de vectores que contienen insecticida. El artículo se enfrenta a los “estereotipos” acerca del comportamiento de los mosquitos transmisores de la malaria, y analiza el modo en que los distintos comportamientos y adaptaciones de los vectores contribuyen a la transmisión residual. Fredros comentó que el artículo “ ofrecía unas perspectivas muy útiles acerca de las mejores aproximaciones para avanzar desde donde nos encontramos ahora hasta la transmisión cero, y también proponía unos planes muy prácticos y factibles sobre cómo los encargados de gestionar dichos planes deberían enfrentarse a la transmisión residual presente en la actualidad… haciendo hincapié en el tipo de datos necesario para que los Programas Nacionales de Control puedan decidir si deberían o no aplicar tales opciones a gran escala .” Killeen explora las soluciones potenciales y hace hincapié en las oportunidades de “aprender haciendo”. Existen, en efecto, nuevas aproximaciones enfocadas a la eliminación de la transmisión residual, y los programas nacionales pueden utilizar estudios piloto para valorar, monitorizar y evaluar las nuevas estrategias de control de vectores para combatir la mencionada transmisión residual.

En último lugar en la lista -¡pero de ningún modo el menos importante!- Francisco Saute (Manhiça Health Research Centre, Mozambique) nos recuerda que no deberíamos considerar la malaria de forma separada de otras enfermedades infecciosas, ya que “ los habitantes de los países donde la malaria es endémica también presentan un riesgo elevado de co-infección con la tuberculosis y el VIH/SIDA, además de enfermedades crónicas. El artículo viene a recordarnos este hecho, y que la co-infección puede tener consecuencias sobre los fármacos utilizados en el tratamiento de la malaria ”. Nos recomienda el artículo de PLOS Medicine ' Intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy with mefloquine in HIV-infected women receiving cotrimoxazole prophylaxis: a multicenter randomized placebo-controlled trial ' de Raquel González, Meghna Desai, Eusebio Macete, Peter Ouma, Mwaka A. Kakolwa, Salim Abdulla, John J. Aponte, Helder Bulo, Abdunoor M. Kabanywanyi, Abraham Katana, Sonia Maculuve, Alfredo Mayor, Arsenio Nhacolo, Kephas Otieno, Golbahar Pahlavan, María Rupérez, Esperança Sevene, Laurence Slutsker, Anifa Vala, John Williamsom y Clara Menéndez.⁶

El ensayo clínico aleatorizado multi-céntrico muestra que al añadir un fármaco antimalárico eficaz al conjunto existente de intervenciones (profilaxis mediante MTI y cotrimoxazol) tanto la prevención de la malaria como la salud materna mejoraron. No obstante, se detectó que la mefloquina -el fármaco utilizado en el estudio- estaba relacionada con el aumento del riesgo de la transmisión madre-hijo del VIH, y los autores abogan por “ estudios específicamente diseñados para comprender en profundidad las implicaciones de la administración conjunta de antimaláricos y terapia con ARV (antirretrovirales) ”. La conclusión, en opinión de Francisco, es que “para eliminar la malaria, debemos ser capaces de eliminar los parásitos presentes en todas y cada una de las personas, también en las infectadas por el VIH y la tuberculosis.”

[Nuestro agradecimiento a los expertos que recomendaron artículos, y a Bea Galatas por haber inspirado el blog.

Este blog ha sido escrito por Kate Whitfield, Coordinadora de MESA. MESA está situada en el ISGlobal, Instituto de Salud Global de Barcelona.]

¹ World Malaria Report 2014, World Health Organization, http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report/en/

² Strode C, Donegan S, Garner P, Enayati AA, Hemingway J (2014) The Impact of Pyrethroid Resistance on the Efficacy of Insecticide-Treated Bed Nets against African Anopheline Mosquitoes: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Med 11(3): e1001619. doi:10.1371/journal.pmed.1001619

³ Okell LC, Bousema T, Griffin JT, Ouédraogo AL, Ghani AC, Drakeley CJ. Factors determining the occurrence of submicroscopic malaria infections and their relevance for control. Nature Communications. 2012;3:1237-. doi:10.1038/ncomms2241.

⁴ Cox J, Sovannaroth S, Soley LD, Ngor P, Mellor S and Roca-Feltrer A (2014) Novel approaches to risk stratification to support malaria elimination: an example from Cambodia. Malaria Journal 2014, 13:371 doi:10.1186/1475-2875-13-371

⁵ Killeen GF (2014) Characterizing, controlling and eliminating residual malaria transmission. Malaria Journal 2014, 13:330 doi:10.1186/1475-2875-13-330

⁶ González R, Desai M, Macete E, Ouma P, Kakolwa MA, et al. (2014) Intermittent Preventive Treatment of Malaria in Pregnancy with Mefloquine in HIV-Infected Women Receiving Cotrimoxazole Prophylaxis: A Multicenter Randomized Placebo-Controlled Trial. PLoS Med 11(9): e1001735. doi:10.1371/journal.pmed.1001735