Entrevista a Quim Gascon: “La meva recerca neix de preguntes molt concretes quan atenc les persones”

Quim Gascon, codirector de la iniciativa de Chagas d’ISGlobal, repassa la seva trajectòria des dels seus inicis a Ruanda fins al seu compromís amb el Chagas.

És un dels veterans de la casa. El 1989 va començar a treballar a l’Hospital Clínic, a l’aleshores secció de Medicina Tropical que acabava de posar en marxa el doctor Manuel Corachan. Tots dos iniciaven així un camí que, més tard, amb l’arribada de Pedro Alonso i Clara Menéndez a l’hospital, acabaria portant a la creació del Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB) i, més tard, d’ISGlobal.

Es considera un home d’acció a qui li agrada fer-se preguntes. Se’n fa des que, pocs anys després d’acabar Medicina, va dirigir un hospital a Ruanda. Assistia els pacients i li sorgien preguntes, volia trobar solucions al que observava en la comunitat. Això el va dur a fer les primeres passes en recerca.

Diu que quan es jubili enyorarà aquest neguit intel·lectual de sempre pensar una mica més enllà. Acaba de fer 70 anys i es troba al final d’un pla de successió per garantir la continuïtat de tot el que ha liderat. Està “deixant-ho”, diu. Li fem l’entrevista a la tornada d’un dels seus viatges al Gran Chaco de Bolívia, on ISGlobal col·labora amb la fundació SANIT per millorar la qualitat de vida de les poblacions més vulnerables del país.

-Et van parlar del Chagas a la carrera de Medicina?

-Gairebé res. Vaig acabar la carrera el 1978 i fins al 2003 no vaig tenir la necessitat d’agafar un llibre per assabentar-me ben bé com funcionava la malaltia. La vida dona molts tombs. Mai saps per on apareixerà una escletxa que et portarà a una altra feina, una altra idea.

-Quina especialitat de Medicina vas escollir?

-Medicina Interna. I del 1982 al 1986 vaig marxar a Ruanda a dirigir l’hospital de Nemba, amb l’organització Medicus Mundi. En tornar, vaig entrar al Clínic amb una beca. En paral·lel, durant uns anys, també vaig seguir molt ficat a Medicus Mundi, i en vaig ser el president a Catalunya. Per tant, la meva activitat professional se centrava en el que aleshores s’entenia com a medicina tropical.

-Sortint del franquisme, ja hi havia metges que marxessin al que es deia “Tercer Món”?

-No gaires. Els meus referents eren el doctor Salvador Cortadellas, que havia marxat temporades a països de l’Àfrica i havia estat un dels fundadors de Medicus Mundi, i Manuel Corachan, que va estar molt de temps a diferents països d’Àfrica i a Papua Nova Guinea abans d’entrar al Clínic. Ell també havia dirigit el curs de Medicina Tropical que jo vaig cursar a la UB-Hospital Clínic.

Ruanda 1982

-L’experiència ruandesa et va marcar?

-Sí, va ser la meva primera experiència en medicina tropical, en un país africà. Els quatre anys i mig que vaig ser-hi, i tot el que vaig aprendre treballant-hi, han marcat la meva trajectòria, i no només professionalment.

-Què t’hi vas trobar?

-En aquella època el país era conegut com “la Suïssa africana”, perquè era molt muntanyós (“el país dels mil turons”), petit i amb força pau interna. Però tenia molts dèficits, molts d’ells comuns a tots els països africans, també pel que fa l’estructura dels serveis sanitaris. Hi vaig anar en un moment molt interessant de la història de la salut pública. L’any 1978 l’Organització Mundial de la Salut (OMS) havia aprovat l’estratègia de l’atenció primària de la salut.

-En què consistia?

-L’OMS parlava de posar al dia tots els sistemes sanitaris, d’estratègies concretes de vacunació i d’atenció comunitària, de fer que la comunitat definís els problemes de salut que calia afrontar en el seu àmbit... Deia també, per exemple, que els països havien d’afrontar els seus problemes de salut, innovar tant en els objectius com en la metodologia, i no conformar-se amb les instruccions imposades per les metròpolis. Incidia, a més, en aspectes no estrictament sanitaris, com el model econòmic. Hi havia tota una estratègia per bastir un sistema sanitari des de la comunitat, sobretot als llocs més aïllats, i anar pujant fins al que podríem anomenar hospitals de tercer nivell. En general, tot el que avui podríem anomenar desenvolupament. I això es feia des d’un vessant molt polític i social. Avui parlem dels Objectius de Desenvolupament Sostenible (ODS). Doncs era una cosa similar però amb més fondària, més càrrega política.

Fotos: ISGlobal.

-No es va dur a terme...

-Al cap de molt poc d’aprovar-se aquesta estratègia, ja van sortir veus que la limitaven, veus importants com la d’un membre de la Fundació Rockefeller que va publicar un article pretesament científic dient que això era molt difícil i que, per tant, proposava una “atenció primària de salut limitada sostenible”. Però les limitacions no van venir només del front acadèmic. Per exemple, a alguns països on tota aquesta estratègia s’havia intentat implementar van arribar a assassinar alguns líders comunitaris que s’havien pres seriosament l’estratègia de l’OMS, i que la practicaven. Al final, l’atenció primària de salut a Europa s’ha limitat a posar nom a la primera línia d’atenció a les persones, i a nivell internacional s’han conservat les campanyes de vacunes i poca cosa més.

-Però quan marxes a Ruanda el 1982 sí que hi ha l’esperança de poder canviar les coses.

-Marxo una mica amb aquesta idea i quan arribo a l’hospital de Nemba em trobo que està tancat en ell mateix, atenent pacients que hi arriben, però sense cap actuació a nivell comunitari. Em trobo també que tots els llocs de comandament estan ocupats per persones blanques. La proposta que vaig fer va ser obrir l’hospital cap enfora. Per exemple, passàvem d’una epidèmia a una altra (disenteria, còlera, amebiasi) perquè la gent bevia aigua contaminada. I està molt bé atendre les persones malaltes, però el que és important és que no emmalalteixin, si es pot evitar. Vam endegar un projecte per arreglar més de 300 fonts comunitàries en l’àrea d’influència directa de l’hospital. Amb les campanyes de vacunació vam fer igual, vam sortir fora de l’hospital. I també amb les de medicina escolar i les de llevadores tradicionals (vam formar-les per prevenir el tètanus neonatal, un dels problemes freqüents en aquella època, o per prevenir ruptures uterines). I d’altra banda, vam incentivar que les places de comandament de l’hospital de mica en mica passessin a personal ruandès.

2018. Foto: ISGlobal.

-A Ruanda comença també la teva activitat de recerca?

-Sí, hi faig les primeres passes. Per exemple, una de les coses que ens vam trobar era que no hi havia malària a tota la regió que depenia de l’hospital, perquè estava a força altitud i hi havia barreres naturals que impedien la connexió amb zones on hi havia mosquits. Totes les malàries que vèiem eren de població local que havia tornat de treballar durant setmanes o mesos a altres zones del país on sí hi havia malària. Fins que molt a prop de l’hospital van obrir una carretera nova, ampla i asfaltada, que unia Kigali amb la capital del nord, Ruhengeri. Per fer-la van talar molts arbres i van aplanar turons, i això va fer que els mosquits ja no trobessin barreres naturals per moure’s i expandir-se. Aleshores vam tenir els primers casos de malària local a l’hospital de Nemba. Com ho vam saber? Perquè vam començar a tenir nens amb malària, i els nens no anaven a treballar a Kigali ni enlloc. Aquells anys també vam començar a veure la resistència a la cloroquina, que s’usava aleshores per tractar la malària, i a partir d’aquí també vam començar a fer recerca per buscar-hi solucions. Tota la meva recerca sempre ha vingut de preguntes relacionades amb l’assistència.

Els problemes conviden a millorar

-Hi ha un moment que decideixes tornar.

-Sí. Vaig empalmar dos contractes seguits, però les coses no són fàcils. El procés d’obertura de l’hospital va ser ben acceptat per tothom, vistos els resultats que donava, però en canvi la seva “ruandització” (posar ruandesos en llocs de comandament) no va agradar tant, i per a alguns va ser difícil de pair. Aquest potser va ser el motiu que pensés que ja havia fet la meva feina i que l’havien de continuar altres.

-Has tornat a Ruanda?

-Dues vegades. Una el 1994 per anar a treballar als camps de refugiats de la zona de Bukavu (Congo), després de la guerra. I fa uns 15 anys per veure com estava el país, a la zona on havíem estat treballant, i per veure amics i coneguts de quan hi havia treballat.

-L’hospital continua en marxa?

-Sí. Forma part de la xarxa de salut pública del país.

-I el sistema sanitari ha evolucionat?

-Bé, cal tenir en compte que amb la guerra del 94 moltes estructures i l’organització sanitària van quedar malmeses i va morir molt personal. Socialment, les coses no han canviat gaire. Hi ha una classe benestant a la capital, que és un magnífic aparador per a l’actual govern, però a les zones rurals les dinàmiques son molt semblants a les d’anys enrere. La bretxa econòmica entre aquests dos mons ara és molt més evident que abans. L’estructura sanitària s’ha anat refent i és similar a la prèvia, amb una mica més de mitjans i de personal sanitari.

-Descoratja veure que passen els anys i els problemes persisteixen?

-Sí, però també és una invitació a pensar com millorar-ho.

El Chagas: partir de gairebé zero

-A Bolívia has vist també millores des que vas començar a treballar-hi?

-El projecte de Ruanda era molt més holístic i els canvis es veien aviat. A Bolívia hem actuat en una malaltia concreta, dintre d’un sistema sanitari que funciona amb totes les seves rutines, i els canvis costen més de veure, però el diagnòstic i el tractament de la malaltia de Chagas s’han incrementat de forma notable.

Bolivia, 2016. Foto: Ana Ferreira / ISGlobal.

-La malaltia del Chagas, endèmica d’Amèrica Llatina, és una de les grans oblidades del món.

-De fet, l’OMS la té com una de les vint-i-escaig malalties oblidades. Hi ha molts factors que ho han propiciat. Un d’ells és que entre que la persona s’infecta i que es troba malalta passa molt de temps (20, 30, 40 anys) i es fa més difícil relacionar la causa i l’efecte: moltes vegades no es pensa que problemes cardíacs, neurològics o digestius puguin estar causats pel Chagas. A més, no tothom que té el paràsit acaba desenvolupant símptomes de la malaltia. A banda d’això, tot i que els anys seixanta van sortir els primers medicaments contra el Chagas, fins fa relativament poc les persones adultes d’Amèrica Llatina gairebé no es tractaven. Els nens, una mica més, però també molt poc. La nostra col·laboració va ser sobretot obrir plataformes d’atenció integral a pacients adults amb Chagas. També s’ha proporcionat educació mèdica continuada sobre la malaltia a professionals de la salut, i se’ls ha dotat de protocols perquè puguin atendre les persones afectades.

-A Europa, la malaltia és més visible ara?

-Una mica més. Ha costat molt, perquè no és molt freqüent i afecta sobretot població immigrant. A Espanya, que és el país europeu amb més immigrants llatinoamericans, vam calcular que hi havia entre 50.000 i 70.000 persones afectades. Als altres països tenen molts menys casos i per això han anat més lents prenent mesures. Per exemple, fa dos anys vam col·laborar amb professionals d’Alemanya en l’elaboració de les seves guies d’atenció a pacients amb Chagas. Des que nosaltres ho vam fer el 2007-2008 fins ara mira que han passat anys! Però de mica en mica es va avançant.

Jornadas de Chagas 2023 a Barcelona. Foto: Aleix Cabrera / ISGlobal.

Fer-se preguntes

-Com va ser que vas començar a interessar-te pel Chagas?

-D’una banda, al Banc de Sang de l’hospital Clínic van detectar una persona amb malaltia de Chagas, que venia de Bolívia, i al nostre servei d’atenció al viatger del Clínic també vam atendre una persona amb una cardiopatia que va resultar estar causada pel Chagas. Era el 2003 més o menys. El nostre país estava rebent un gran flux migratori provinent d’Amèrica Llatina i ens vam fer la pregunta: aquests són casos aïllats, tal com veiem amb altres malalties tropicals? O són la punta de l’iceberg d’un problema de salut pública que podem tenir a casa nostra? Juntament amb la doctora Montserrat Portús, catedràtica de la UB, i el seu grup, ens vam posar a estudiar-ho i vam tenir la resposta: hi havia un gruix de població llatinoamericana, sobretot de Bolívia, amb Chagas, i això ens deia que teníem un nou problema de salut pública. Aquí no tenim la xinxa, el vector que pot transmetre el Chagas, però el paràsit també es transmet de mares a fills, per donacions de sang o per transplantaments d’òrgans i, per tant, podem trobar a casa nostra persones infectades a través d’aquestes vies de transmissió.

-Què vau fer aleshores?

-Juntament amb el departament d’Epidemiologia de la Generalitat, vam crear el programa de control de transmissió de la malaltia de Chagas de mares a fills, que encara funciona a Catalunya; vam intervenir, amb altres institucions, perquè als bancs de sang es fes obligatòriament la prova del Chagas a les mostres de sang, i vam començar a cridar l’atenció i desenvolupar protocols per al tema dels transplantaments. A més, vam pensar que, ja que la majoria de persones detectades amb Chagas venien de Bolívia, potser havíem de fer alguna cosa en aquest país amb col·legues bolivians. I així va néixer tota l’activitat i tots els projectes que tenim allà: uns de col·laboració amb el sistema de salut del país i uns altres de recerca seguint les línies de treball que hem anat desenvolupant, (assajos clínics, recerca de biomarcadors, etc.).

-Tota la teva activitat neix de les preguntes que et fas, doncs.

-Tota recerca neix de preguntes. Per què diagnostiquem Chagas a Barcelona? Hi ha més persones que poden patir la malaltia? Què pot implicar? Quin impacte pot tenir al nostra país? Etcètera. A Ruanda era el mateix: teníem un brot epidèmic darrere un altre de malalties que sabíem que es transmetien per l’aigua, doncs ens havíem de fer la pregunta, no? Investigar què estava passant. I després posar-hi solució. En aquell cas va ser organitzar, potabilitzar i muntar fonts que no fos fàcil que es contaminessin. Les meves recerques neixen de preguntes molt assistencials, després de veure què passa en una comunitat, en unes persones.

Bolivia, 2016. Foto: Ana Ferreira / ISGlobal.

-Quines preguntes et fas ara?

-Les primeres preguntes sobre la malaltia de Chagas van ser molt epidemiològiques i clíniques. Quan vas aprofundint en el tema, t’adones que la problemàtica és molt més àmplia. De mica en mica s’han anat formalitzant línies de recerca relacionades, per exemple, amb biomarcadors d’eficàcia terapèutica. Tractem els pacients perquè sabem que els medicaments tenen una eficàcia, però en persones adultes no és del 100% i no tenim res, cap prova ni senyal clínic, que ens digui si hem eliminat el paràsit o no. Aniria molt bé tenir una eina que ens permetés dir-li al pacient després del tractament: “escolti, això s’ha acabat, ja està” o “no ho hem solucionat, hem de seguir fent proves o canviar el tractament”. Trobar nous biomarcadors i nous medicaments són dues de les línies que estem seguint perquè responen a necessitats assistencials. D’altra banda, estem buscant noves proves que puguin facilitar la detecció precoç del Chagas en nounats, perquè les que hi ha ara són una mica mediocres o difícils d’implementar en alguns llocs on la malaltia és endèmica. Els nounats es poden tractar i, en aquest cas, sí tenim eines per dir que els hem curat. Són línies de recerca per a les quals no trobarem solució d’avui per demà.

Estat professional: deixant-ho

-Tu potser ja no ho veuràs?

-Potser si arribo als 90 o 100 anys! Però a nivell professional sé que seran d’altres els qui seguiran aquestes línies de recerca, a ISGlobal i arreu del món.

-Com et sents ara que vas frenant l’activitat?

-Estic deixant-t’ho, en un procés que a ISGlobal en diem “pla de successió”. Els investigadors de certa edat organitzem la continuïtat de l’equip i de les línies de recerca. Jo estic molt al final d’aquest pla. I ho visc bé. Penso que és el que toca. I com que a darrere hi ha gent molt bona, estic content.

-Què és el que més trobaràs a faltar?

-A nivell professional segur que trobaré a faltar la recerca. És apassionant, implica que constantment has d’estar pensant, comunicant i discutint amb altres investigadors cap a on s’ha d’anar, i això des del punt de vista intel·lectual està molt bé, estimula. Fins i tot és divertit. Però es tracta d’anar-ho deixant de mica en mica perquè no hi hagi un xoc massa estrident. I per això també m’estic preparant per tenir altres reptes en la nova etapa que s’obre, que m’estimulin per seguir pensant, comunicant i vivint activament.