El intercambio de datos para reducir el fraude en seguros médicos

El fraude en la asistencia médica repercute negativamente en todos los actores implicados. Las pérdidas pueden ser devastadoras y las repercusiones inmensas tanto para los titulares de póliza y las compañías privadas como para los planes de asistencia sanitaria de gobiernos y las compañías de seguros. Sin embargo, a pesar de que hay una mayor conciencia de la magnitud del fraude en seguros médicos (HIF por sus siglas en inglés), y se están concentrando más esfuerzos en combatir el problema, es una batalla sin fin y sobre la que muchos expertos opinan que actualmente se está perdiendo. En el informe de la Organización Mundial de la Salud sobre la Financiación de Sistemas de Salud, se identificó el fraude como una de las diez principales causas de ineficiencia en la asistencia médica y alguno estudios recientes han calculado que casi el 6.9% o $487 billones de los gastos en asistencia médica se pierden debido al fraude.

En los países en desarrollo, donde con frecuencia la asistencia sanitaria pública es de baja calidad y los altos costes de la privada la colocan en un nivel inalcanzable para todos excepto para los ciudadanos más pudientes, los seguros médicos pueden jugar un papel fundamental  al evitar las catastróficas pérdidas económicas que resultan de los gastos médicos imprevistos, y pueden ayudar a promover la equidad y un mejor acceso a la atención sanitaria.  El alcance y el impacto de HIF en países en desarrollo se entiende poco y desgraciadamente está muy poco estudiado, aunque se asume que los índices de fraude son tan o más altos que los de los países más ricos. Se estima que en Kenia, por ejemplo, los índices de reclamaciones fraudulentas alcanzan el 45%, lo que lleva a primas de seguro elevadas  y a una tasa de penetración de seguros médicos baja. Con un sistema de salud frágil y donde solo un 3% de los 40 millones de ciudadanos del país cuentan con un seguro médico de cobertura total, es imprescindible dirigir esfuerzos a la reducción del fraude para que haya una mayor cobertura y posibilidad de acceso a la asistencia sanitaria.

En un intento de combatir HIF, las compañías de seguros se han visto forzadas a inventar nuevas e innovadoras maneras de prevenir y detectarlo. Hoy en día, el intercambio de datos de reclamaciones y de otras informaciones pertinentes en el combate contra el HIF está resultando ser uno de los métodos más rentables utilizados por este sector. Asimismo la colaboración entre compañías de seguros es cada vez más común. Aun así, a pesar de las obvias ventajas que tiene el intercambio de datos, existen algunos obstáculos que deben ser considerados antes de llevar a cabo un proyecto de estas características; se debe consultar con las partes interesadas y hacer un análisis detallado de los beneficios y barreras. En un estudio prometedor sobre el sector de los seguros médicos en Kenia, los actores principales subrayaron los problemas que hay en el sistema de seguros médicos actual y mostraron un fuerte apoyo hacia la implementación de un sistema de intercambio de datos. Con el apoyo de la comunidad y de otros actores, la creación de un sistema de intercambio de datos entre las compañías de seguros médicos en Kenia podría ser un paso inicial positivo en la lucha contra HIF.

[Nina Wine es autora del estudio The Feasibility of a Shared Data System in the Kenyan Medical Insurance Sector as a Means to Reduce Fraud, inicialmente presentado como trabajo final del Máster en Salud Global ISGlobal-UB y posteriormente publicado por el departamento de Análisis y Desarrollo internacional de ISGlobal.]

Evento paralelo: Fraud in the Private Sector in Kenya

Nina Wine hablará sobre su estudio en un seminario que tendrá lugar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona el 27 de febrero de 2015 a las 11 am. El acceso es gratuito. Para más información, clic aquí.