COVID-19: Actuar ahora con visión de futuro

La situación actual de la epidemia de COVID-19 en Europa, particularmente en España, es preocupante y llama a tomar una serie de acciones inmediatas para salvar vidas a corto plazo y, a más largo plazo, alcanzar el umbral de inmunidad contra el virus con el menor coste humano y socioeconómico posible.

A partir de la evidencia generada por pandemias anteriores, y de los datos procedentes de modelos matemáticos que combinan parámetros reales con algunos supuestos, emergen una serie de acciones claras a tomar en cuenta.

El marco teórico

En ausencia de una pronta atenuación universal, es muy probable que la epidemia solo termine una vez que un cierto porcentaje de la población haya adquirido inmunidad contra el virus. En el caso de la SARS-CoV-2, los cálculos indican que al menos un 60% de la población tiene que adquirir inmunidad contra el virus , ya sea por haber contraído y superado la infección (asumiendo que se genera inmunidad duradera y que el virus no mutará de manera significativa), o por el desarrollo de una vacuna (que, en el mejor de los casos, estará disponible en un año).

Mientras se llega al umbral de inmunidad, podemos asumir que muchas de las muertes se producirán como resultado de la saturación del sistema sanitario. En efecto, se estima que al menos un 30% de las personas infectadas por el SARS-CoV2 podrían ser asintomáticas (según los datos del crucero Diamond Princess y de un estudio con 565 japoneses evacuados) y de las que presentan síntomas, un 84% desarrollará síntomas leves o moderados. Como consecuencia, la mortalidad de esta pandemia se concentrará en personas mayores y personas con enfermedades crónicas o inmunosupresión (muertes directas), y personas que no pueden recibir atención sanitaria adecuada por saturación del sistema (muertes indirectas).

En ausencia de una pronta atenuación universal, es muy probable que la epidemia solo termine una vez que un cierto porcentaje de la población haya adquirido inmunidad contra el virus

¿Qué hacer? Los modelos para COVID-19 indican que, en ausencia de una vacuna o tratamientos efectivos, es posible retardar, pero no impedir la transmisión. También indican que la mitigación (medidas de aislamiento de casos, cuarentena, distanciamiento social de los mayores de 70 años, cierre de escuelas, etc. en grado diverso en función del momento) no será suficiente para mantenerse por debajo del número límite de camas en UCI disponibles en España a día de hoy. Por su lado, suprimir la transmisión (mediante la aplicación de todas las medidas de bloqueo de manera rigurosa durante cinco meses) conduciría a un segundo pico de la enfermedad en el invierno del 2020 una vez se levanten las medidas en caso de no poner en marcha mecanismos de control más dinámicos.

Los modelos para COVID-19 indican que, en ausencia de una vacuna o tratamientos efectivos, es posible retardar, pero no impedir la transmisión

Un antecedente que apoya la tesis de la imposibilidad para suprimir totalmente la transmisión sin alcanzar el umbral de inmunidad se puede encontrar en la epidemia de gripe que 1918, que tuvo tres picos a lo largo de un año. Esto puede atribuirse potencialmente a factores como el cierre y la apertura de las escuelas, las fluctuaciones en cuanto a temperatura y humedad, mutaciones del virus y las respuestas tanto de salud pública como en el comportamiento individual.

Actuar ahora con una visión de largo plazo

A corto plazo

Para España, la necesidad inmediata en este momento es reducir la presión sobre el sistema sanitario y salvar vidas. Para ello, la prioridad es:

1. Destinar todos los recursos posibles tanto públicos como privados a incrementar rápidamente la capacidad del sistema sanitario . Esto significa dotar a los centros sanitarios del material necesario y, en especial, de respiradores y equipos de protección personal para los y las profesionales de la salud; reforzar la capacidad diagnóstica, tanto con PCRs como con la utilización de kits de diagnóstico rápido, accesibles en ubicaciones peri o extrahospitalarias; habilitar hospitales de campaña; usar otras instalaciones como hoteles para casos menos graves, así como para alojar al personal sanitario y evitar así la transmisión intradomiciliaria; y reclutar y formar a más personal sanitario.
2. Reforzar el seguimiento de los casos aislados en el domicilio y del cumplimiento de las medidas de higiene y protección respiratoria por parte de los convivientes.
3. Ampliar las capacidades para la identificación y seguimiento de los contactos de posibles casos, con apoyo de herramientas digitales y de análisis de datos.
4. Elevar el nivel de confinamiento (solo autorizar los servicios esenciales) de manera temporal hasta lograr una corrección efectiva de la curva epidémica. Para que sea efectivo en el menor plazo posible, tiene que ir acompañado de las medidas mencionadas anteriormente. Este bloqueo total puede transformarse en un bloqueo parcial (se permite trabajar) y eventualmente bloqueos intermitentes, según la evolución de la epidemia y la capacidad del sistema sanitario.

A medio y largo plazo

A más largo plazo, la prioridad es alcanzar el umbral de inmunidad al menor costo humano posible. Para ello, una vez se suprimiese el crecimiento exponencial, en una segunda fase de actuación, se deberá:

1. Realizar un diagnóstico masivo (PCR) para detectar casos con infección aguda y aislarlos, así como identificar rápidamente los contactos y ponerlos en cuarentena.
2. Realizar un diagnóstico serológico masivo para establecer una ID serológica que permita: trabajar y viajar a las personas seropositivas (y por lo tanto, inmunes), proteger a los trabajadores sanitarios, y conocer la dinámica de la infección en la comunidad.
3. Invertir los recursos necesarios para probar medicamentos candidatos (cloroquina, azitromicina, antivirales, etc) capaces de atenuar la infección pero no evitarla (a manera de una vacuna imperfecta), con el objetivo de generar inmunidad en aquellos contactos en riesgo de desarrollar una forma severa de la enfermedad.
4. Considerar el distanciamiento social para las poblaciones vulnerables a más largo plazo, hasta que esté disponible un tratamiento o una vacuna.

Conclusiones

Mientras la vacuna no esté disponible, las infecciones se pueden posponer, pero no se puede evitar el contagio de un alto porcentaje de la población. Por lo tanto, es necesario actuar con urgencia para incrementar la capacidad del sistema sanitario y reforzar el cumplimiento de las medidas que reduzcan la transmisión.

Ante el aumento exponencial de casos y muertes, es necesario aplicar medidas más restrictivas y decretar un confinamiento total. Sin embargo, los bloqueos no se pueden mantener por largos periodos de tiempo sin causar muertes indirectas (costo socioeconómico), por lo que el bloqueo total debe ser limitado en el tiempo y acompañado de las medidas asistenciales descritas anteriormente. El tiempo que dure el confinamiento total debe ser aprovechado para trazar una estrategia sostenible a medio plazo, que incluya el diagnóstico y aislamiento de casos, identificación y cuarentena de contactos y la exploración de tratamientos preventivos.

Es necesario actuar con urgencia para incrementar la capacidad del sistema sanitario y reforzar el cumplimiento de las medidas que reduzcan la transmisión

Finalmente, se puede considerar la posibilidad de realizar bloqueos intermitentes para atenuar una segunda (o incluso tercera) ola potencial de infección.

Foto: Martín Sánchez en Unsplash