Cerrando la brecha de la búsqueda de atención médica con Proact

Sokhna vivía en Missira Dantilla, un pueblo anidado entre las onduladas colinas del noreste del Senegal, allí donde la sabana Saheliana asciende hasta alcanzar el altiplano de Guinea. Era el año 2012 y su tío Cheikh era un trabajador de salud de la comunidad orgulloso de haber sido formado, hacía poco tiempo, por el Ministerio de Salud acerca de cómo utilizar pruebas de diagnóstico rápido de la malaria y de cómo recetar fármacos antimaláricos de primera línea. El Ministerio, con gran acierto, invirtió en la formación de trabajadores de salud de la comunidad en todo el país y subvencionó los servicios proporcionados por éstos: tanto las pruebas como el tratamiento eran gratuitos.

De vez en cuando algún habitante del pueblo llamaba a la puerta de madera toscamente labrada de la choza de barro de Cheikh y le explicaba que padecía fiebre o escalofríos. En algunas ocasiones, se trataba de una enfermedad misteriosa y le embargaban sentimientos de frustración y de impotencia, pero la mayoría de las veces se trataba de malaria: a Cheikh le brillaban los ojos de alegría mientras rebuscaba con impaciencia en la mochila hasta encontrar el pequeño blíster de terapia combinada con artemisinina (ACT) que ciertamente marcaría la diferencia.  

Cuando Sokhna enfermó, su padre (el hermano de Cheikh) no le dio importancia. La estación lluviosa estaba provocando fiebres en todo el pueblo; al fin y al cabo, así había sido en aquella zona del planeta durante miles de años. Cuando Sokhna empeoró, su padre creyó que se trataba del patrón que había visto muchas veces con anterioridad: uno empeora antes de recuperarse. Se equivocaba. La niña murió con tres años, a pesar de tener un tío que disponía del medicamento adecuado en su cabaña, a menos de 100 metros de distancia. Y era un medicamento gratuito.

Matt McLauchlin con los voluntarios del Cuerpo de Paz Karin Nordstrom, Anne Linn y el Dr. Youssoupha Ndiaye presentando un póster sobre ProACT en la conferencia de la ASTMH.

La época actual es, sin lugar a dudas, la que nos permite tener mayores esperanzas de lograr eliminar la malaria a nivel global. Tenemos un fantástico juego de herramientas, con fármacos eficaces y pruebas diagnósticas sencillas, rápidas y precisas. En los últimos años, también se ha avanzado mucho en la disponibilidad del tratamiento, y las pruebas diagnósticas y los ACT están ahora a disposición de las clínicas rurales y de los trabajadores de salud de la comunidad. Pero por mucho que acerquemos dichas herramientas al paciente no es suficiente. Debemos enfrentarnos a la realidad: para que los fármacos sean eficaces deben llegar a quienes los necesitan, aunque muchas de las personas que requieren tratamiento desesperadamente no lo busquen nunca. Existe una brecha en la búsqueda de atención médica. 

Parte del problema es cultural. En muchas zonas del planeta la malaria se considera similar a la gripe, e incluso en los EEUU la vacuna contra la gripe está por desgracia infrautilizada. En parte está relacionado con la desconfianza en el sistema; a pesar de la realización de esfuerzos verdaderamente heroicos por parte de muchos Ministerios de Salud, la gestión de la cadena de suministro sigue siendo un problema difícil y persistente, y en muchos lugares es frecuente que las existencias de un medicamento no lleguen a cubrir la demanda.

Pero por mucho que nos empeñemos en mirar hacia otro lado, el mayor problema en el ámbito de la prevención de la malaria es que, como comunidad internacional de práctica, no disponemos de ningún plan de consenso para reducir la brecha existente en la búsqueda de atención médica entre la disponibilidad de tratamiento y la necesidad epidemiológica. Y necesitamos preparar un plan de consenso si queremos lograr que algún día la brecha desaparezca por completo.  

El voluntario del Cuerpo de Paz Ian Hennessee y Cheikh Tandian, con un grupo de salud comunitario.

La muerte de un familiar es un momento de reflexión profunda. Mientras Cheikh, muy desanimado, permanecía sentado en un banco en el hogar familiar, mirando hacia los campos de mijo y de maíz y preguntándose qué podría haber hecho para evitar la muerte de Sokhna, la respuesta le pareció obvia. Cambiaría el guión de lo que hasta el momento se consideraba que debía hacer un trabajador de salud de la comunidad: en lugar de esperar de forma pasiva a que sus vecinos enfermos recorrieran el laberinto de cercas de bambú en el borde de los caminos de Missira Dantilla hasta llamar a su puerta, él sería proactivo y saldría regularmente a buscarles. Con la ayuda de un Voluntario del Cuerpo de Paz en su pueblo, de la President’s Malaria Initiative y del Ministerio de Salud, se creó el modelo de Tratamiento ProActivo de la Comunidad (ProACT).  

A través de ProACT, un trabajador de salud de la comunidad realiza un “barrido” semanal de su pueblo y visita un hogar tras otro preguntando si alguno de sus miembros tiene fiebre u otros síntomas de malaria. En caso afirmativo, se realizan las pruebas y se administra el tratamiento allí mismo, de forma gratuita. En el programa piloto de 2012, ProACT identificó más casos de malaria en un pueblo en un solo mes de los que la clínica local (que proporciona asistencia sanitaria a cinco pueblos) identificó en tres meses.

En el año 2013, se aumentó la escala de aplicación de ProACT a 15 pueblos en un ensayo controlado que demostró que con ProACT no solo se detectaban más casos y en estadios más iniciales en comparación con la asistencia médica habitual, sino que en relación con los pueblos estudiados como grupo de control la prevalencia de la malaria sintomática se reducía drásticamente a lo largo del proyecto: el tratamiento actuaba como prevención. 

Y lo mejor de todo: al contrario de lo que suponíamos -realizar “barridos” semanales podía desmotivar la búsqueda de atención médica, ya que ¿por qué ir a buscar tratamiento si sabes que de todos modos vendrá a visitarte el médico?- vimos que quienes formaban parte de ProACT mostraban una mayor tendencia a buscar atención médica. El programa estaba creando confianza en los trabajadores de salud de la comunidad.

Con estos resultados, el Gobierno del Senegal escaló ProACT para cubrir una región entera en el año 2014, y está trabajando para aplicarlo a dos regiones este año. El Cuerpo de Paz y sus socios locales están llevando a cabo pruebas piloto de ProACT en Togo y Madagascar, y se plantean expandirlo. En paralelo, otras organizaciones innovadoras como Project Muso en Mali han llegado a las mismas conclusiones, y están aplicando modelos muy similares de búsqueda activa de casos.

El camino hacia la erradicación de la malaria es largo, y a medida que lo vayamos recorriendo perderemos a muchas Sokhnas por el camino. Ningún niño o niña debería morir simplemente porque sus padres no sabían que era necesario buscar atención médica, o no confiaban en que el sistema de salud tuviera los medicamentos que necesitaban. Debemos invertir en modelos de provisión de servicios de salud específicamente diseñados para llegar a niños como Sokhna, que puede que no busquen atención médica. Ha llegado el momento de que ProACT se incorpore a las conversaciones globales sobre la prevención de la malaria. 

[Esta entrada es parte de la serie #DefeatMalaria del Día Mundial de la Malaria 2015]