25 años del CISM: por qué el éxito de la investigación está completamente ligado al sistema de vigilancia demográfica

[Este texto está escrito por Arsénio Nhancolo, responsable interino del Centro de Datos del Centro de Investigación en Salud de Manhiça (CISM), y Charfudin Sacoor, responsable de Demografia del CISM. Forma parte de una serie de artículos para conmemorar el 25º aniversario del CISM].

Imagínate que estás enfermo y acudes a un centro de salud en Maputo (Mozambique). Tras hacerte diversas pruebas, te diagnostican una enfermedad infecciosa que se contagia mucho. Los médicos necesitan contactar con urgencia las personas con las que vives para saber si se han contagiado y hacerles seguimiento. En la ciudad de Maputo no es fácil obtener esta información. Sin embargo, a unos 80 km., en una zona rural de la misma provincia, en concreto en el distrito de Manhiça, si pasa lo mismo, podemos usar una base de datos para ubicar la casa y las personas que viven con la paciente. También registra los números de teléfono de una persona responsable de cada vivienda para contactarles para la prevención de enfermedades, en caso de necesidad.

Hace 25 años, cuando se fundó el Centro de Investigación en Salud de Manhiça (CISM) para dedicarse a la investigación biomédica en una zona rural en el sur de Mozambique, era crucial la existencia de una plataforma de vigilancia demográfica que pudiera compensar las limitaciones que las fuentes demográficas comunes, como los censos y los sistemas de registro civil, tenían y siguen teniendo en los países menos desarrollados. La creación de la plataforma era esencial para realizar investigación biomédica de vanguardia, en particular en estudios que requieren un seguimiento regular de las y los participantes.

Hace 25 años, cuando se fundó el CISM, era crucial la existencia de una plataforma de vigilancia demográfica que pudiera compensar las limitaciones que las fuentes demográficas comunes tenían y siguen teniendo en los países menos desarrollados

Los censos generales de la población en Mozambique se hacen cada 10 años, pero además de caducar rápidamente, las instituciones que realizan estos censos nunca brindan datos personales de la población. Esto significa que no nos proporcionan información que nos permitan decir que esta es María, tiene 21 años, vive con João en la casa número 5, tiene dos bebés de 24 y ocho meses y se encuentra en el primer trimestre de su tercer embarazo. Y a ello se añade el hecho de que los datos que se solicitan para el estudio tienen que actualizarse regularmente, porque las personas nacen, mueren, migran. Sin embargo, los datos del censo general de la población no están disponibles para el usuario final hasta dos años después de la realización del censo, llegando caducados.

Un Sistema de Vigilancia Demográfica y Sanitaria (SVD) es una plataforma que sirve para facilitar la investigación y evaluación de intervenciones de salud pública y ofrece estimaciones precisas de eventos demográficos vitales en un territorio bien definido y con una población bien identificada. Estos sistemas han sido una herramienta de investigación crucial para evaluar las intervenciones de salud, particularmente en el África subsahariana, donde muchos países carecen de datos demográficos completos y actualizados. Implican una enumeración de la población total de un área determinada, donde todas las personas están registradas y se les da un número de identificación permanente.

Entrada al área de Demografía del CISM, en Manhiça (Mozambique).

Además, también se registra la relación de cada persona con el jefe de hogar, la fecha de nacimiento, el sexo, el nivel de educación, así como otros datos demográficos y de salud relevantes. Estos datos demográficos y de salud son necesarios para la planificación y evaluación de la salud de distrito, regional y nacional, y formulación de políticas en estos países, así como para la planificación de ensayos clínicos a gran escala.

Creemos que el éxito de la investigación del CISM está intrínsecamente ligado a la vigilancia llevada a cabo en el distrito, que permite la obtención de datos demográficos y el seguimiento de las personas participantes durante la implementación de los estudios, aspectos esenciales para una investigación de calidad.

Creemos que el éxito de la investigación del CISM está intrínsecamente ligado a la vigilancia llevada a cabo en el distrito, que permite la obtención de datos demográficos y el seguimiento de las personas participantes, aspectos esenciales para una investigación de calidad

Para llevar a cabo un estudio necesitamos saber cuántas personas hay en una zona geográfica determinada, quiénes son esas personas y dónde se encuentran. También es necesario aportar datos e indicadores demográficos que permitan medir el impacto de las diferentes intervenciones, localizar a las personas participantes, observar las tendencias demográficas de la población y elaborar mapas precisos de distribución de las enfermedades en el área del estudio, entre otros.

Esta vigilancia demográfica se complementa con una vigilancia de morbilidad hospitalaria en la que todos los casos que llegan a las unidades de salud están vinculados al DNI demográfico, lo que permite monitorear el estado de salud de la población, en base a lo que llega a las unidades de salud. Este vínculo aumenta enormemente el potencial de nuestro sistema de vigilancia y del CISM en general para realizar estudios de muy alta calidad, que de otra manera no hubiéramos podido hacer.

Equipo de Demografía del CISM en el año 2003. 

Este fue desde el inicio el principal potencial del censo básico realizado en el distrito de Manhiça que en 1996 se desarrolló en zonas específicas (hasta el 2013 se llegó a cubrir un área de 500 km²) y a partir del 2014 se expandió a todo el distrito, llegando a 2.380 km² con 208.000 habitantes. Años más tarde, gracias a la experiencia acumulada, este mismo censo se llevó a cabo en otras áreas cercanas como Magude (2015) en la provincia de Maputo –en el marco de la iniciativa para la eliminación de la malaria (MALTEM)–­ y en Mopeia en la provincia de Zambézia (2017)– en el marco del proyecto BOHEMIA.

Asimismo, en octubre de este año hemos iniciado el censo en el distrito de Quelimane en la provincia de Zambezia (proyecto CHAMPS), donde estamos identificando 350.000 habitantes. Además, el CISM apoyó al Instituto Nacional de Salud de Mozambique para instalar dos sistema de vigilancia demográfica y sanitaria: uno en el distrito de Chikwe en la provincia de Gaza y otro en Bairro Polana Canico en la ciudad de Maputo, además de haber apoyado el nacimiento o la mejora de varios otros centros de investigación en África subsahariana como en Sudáfrica, Mali y Sierra Leona.

Mapa del distrito de Manhiça (Mozambique), que muestra el área de vigilancia antigua (color naranja claro) y la nueva área (color amarillo); incluyendo la distribución espacial de las viviendas.

Principales contribuciones a lo largo de estos 25 años

El establecimiento de la plataforma de vigilancia geográfica y demográfica representa una de las grandes valías del Centro en los últimos 25 años. Prácticamente todos los hitos destacables de la institución tienen relación con la gran aportación de esta plataforma.

Por nombrar algunos ejemplos:

• Ensayo clínico de la fase 3 de la vacuna contra la malaria: la calidad del ensayo y el seguimiento de los participantes fueron posibles gracias a la existencia de esta plataforma.
• Primer artículo sobre causas de muerte publicado en Mozambique: la información demográfica de Manhiça permitió la publicación de este artículo firmado por el Dr. Jahit Sacarlal.
• Publicaciones en revistas internacionales revisadas por pares sobre el avance en Manhiça con respecto a los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de las Naciones Unidas: aunque no se puedan extrapolar los datos de Manhiça a todo el país, pudimos contrastar y publicar en revistas e informes aspectos como el descenso de la mortalidad infantil, monitorizando el alcance que Manhiça tuvo en esta área con respecto a los ODM.
• Alta tasa de aceptabilidad respecto al Sistema de Vigilancia: hemos logrado implicar a la población del distrito de Manhiça en este proceso de «investigación». Después de 25 años, el compromiso de la comunidad con las actividades de estudio llevadas a cabo por el CISM es visible, dado que seguimos con una tasa de aceptabilidad muy alta.
• Capacitación y formación: gracias a nuestra experiencia en el uso de una plataforma demográfica, hemos contribuido a la capacitación de personas, como estudiantes en salud pública, así como al apoyo técnico de diversos centros, tanto dentro como fuera del país.
• El sistema de vigilancia demográfica de Manhiça se ha convertido en un referente internacional: incluso algunas iniciativas que ya contaban con años de existencia han aprendido de nuestra experiencia.
• Hemos publicado artículos que muestran que los sistemas de vigilancia demográfica disponen de más detalles y son capaces de registrar tendencias demográficas que tienen sentido dentro de las zonas geográficas donde se ubican, comparativamente con otras fuentes, como los censos y las encuestas demográficas de salud.

El paso de los años trae nuevas preocupaciones y retos

Cuando arrancamos en 1996, empezamos por dar respuesta a las cuestiones básicas, centradas en la malaria; pero con el tiempo fuimos planteando, adaptando e incorporando nuevas preguntas para adaptarnos a nuestro entorno. Por ejemplo, recientemente, con la irrupción de la COVID-19, hemos tenido que adaptarnos para poder dar respuesta a preguntas o dinámicas relativas a esta nueva área de la salud. Hace unos años, el Centro decidió que debíamos apostar con fuerza por el área de las enfermedades desatendidas, en especial por la cuestión de los helmintos, por lo que incorporamos ese aspecto a nuestro sistema de vigilancia.

Cuando arrancamos en 1996, empezamos por dar respuesta a las cuestiones básicas, centradas en la malaria; pero con el tiempo fuimos planteando, adaptando e incorporando nuevas preguntas para adaptarnos a nuestro entorno

A medida que hemos ido evolucionando, nos hemos ido haciendo preguntas nuevas. Limitarnos a calcular tendencias de mortalidad, de fecundidad y de migraciones ha dejado de ser suficiente:

• ¿Por qué los niños y niñas de un mismo barrio no tienen el mismo nivel de crecimiento o no sufren el mismo impacto en lo que respecta a la transmisión de la malaria, siendo todos ellos mozambiqueños, viviendo en el mismo barrio y teniendo la misma edad? ¿Por qué unos tienen malaria y otros no?
• ¿Por qué migran las personas? ¿Por qué una persona deja su hogar para migrar a Sudáfrica?

Éramos capaces de cuantificar migraciones, sabíamos que de aquella casa se había marchado una persona, que se había ido a Sudáfrica; ayudábamos así a disponer de numeradores y denominadores precisos para todos los cálculos necesarios para la realización del estudio, pero, sin embargo, éramos incapaces de responder por qué las personas llegan a Manhiça y después se van.

Recogida de datos de la campaña de administración masiva de fármacos contra la malaria en Magude. Año 2016.

Para poder responder a estas preguntas necesitábamos, ante todo, restructurar el sistema de recogida de información. Esto es más complejo y necesita de apoyo económico y de recursos humanos para poder gestionar las nuevas herramientas,

Llevar a cabo encuestas en un contexto rural no ha sido fácil. El bajo índice de alfabetización constituye un reto en la implementación de la vigilancia y va unido a muchos otros retos. Uno de los más importantes tiene que ver con las preocupaciones inmediatas que viven las poblaciones en las zonas rurales de países como Mozambique.

Para ellas, que no entienden el concepto mismo de encuesta, es difícil entender por qué estás allí si no vas a atender sus preocupaciones inmediatas. Muchas de ellas no tienen siquiera qué dar de comer a sus familiares el día en que las visitamos en su casa, o no han salido a trabajar al campo con tal de responder a tus preguntas. Por otro lado, tú les dices que estás trabajando para eliminar la malaria, pero al día siguiente los mosquitos siguen dando guerra y los niños y niñas siguen teniendo malaria; les pedimos que firmen un consentimiento informado, cuando culturalmente firmar documentos es una señal de que se acercan problemas. Otro concepto difícil de entender, por ejemplo, es el de la mortalidad neonatal, especialmente la que ocurre en las primeras 24 horas. Para muchas mujeres mozambiqueñas, si aquel bebé no llegó a casa es que nació muerto y apenas se habla al respecto.

Llevar a cabo encuestas en un contexto rural no ha sido fácil. Es difícil entender por qué estás allí si no vas a atender sus preocupaciones inmediatas. Muchas personas no tienen siquiera qué dar de comer a sus familiares el día en que las visitamos en su casa

¿Y el futuro?

A más preguntas, más tiempo empleado y mayores expectativas por parte de la comunidad. Es importante tener en cuenta que no estamos estudiando solo los problemas de salud en Manhiça como tales, sino los problemas de la población del África subsahariana, tomando Manhiça como ejemplo.

En la actualidad, la vigilancia de eventos demográficos incluye a toda la población, pero la vigilancia de la morbilidad se ciñe a los menores de 15 años. Creemos que es necesario reflexionar sobre la inclusión de la morbilidad en personas adultas.

Es importante tener en cuenta que no estamos estudiando solo los problemas de salud en Manhiça como tales, sino los problemas de la población del África subsahariana, tomando Manhiça como ejemplo

¿Hasta qué punto seguiremos siendo neutrales para cumplir estrictamente con nuestro mandato? ¿No deberíamos intentar diseñar estrategias de apoyo comunitario para solucionar algunos de los problemas que, sin duda, afectan a la salud? Es difícil hacer solo preguntas si no ofrecemos respuestas a los problemas específicos del día a día.

Creemos justo considerar, muy modestamente, que, a lo largo de estos 25 años, la plataforma de vigilancia demográfica ha sido la base para impulsar la investigación en Manhiça.